卒中后抑郁的臨床康復治療研究現狀

董蓉潔

（煙臺市蓬萊中醫醫院腦病三科，山東煙臺 264000）

腦卒中是一種突發且進展迅速的腦部疾病，可對患者腦部功能造成嚴重損害，致殘致死率較高，隨著臨床對其高度重視以及急救醫學飛速發展，腦卒中患者病死率得到一定降低，但并發癥發生率仍居高不下[1]。卒中后抑郁（PSD）為常見并發癥之一，具有思維遲緩、淡漠、缺乏興趣等癥狀，嚴重者甚至出現絕望、自我否定、自殺等表現，嚴重影響患者康復效果及生存質量[2]。當前臨床對PSD的發病機制仍缺乏統一定論，認為其與心理、社會、生理等多方面因素相關，部分研究認為，該病與人格特征也存在一定關系[3]。PSD發病率高、危害大，不僅影響患者生理功能恢復，還會帶來嚴重的心理問題，增加病殘及病死風險，盡早選擇有效的康復治療方案是改善患者預后的關鍵[4]。本文就PSD的臨床康復治療現狀進行如下闡述。

1 西醫治療

1.1 西藥治療

藥物是治療PSD的重要方法，治療目標為緩解癥狀、預防復發。目前臨床認為，應選擇抗抑郁藥物治療PSD，既往常用的三環類抗抑郁藥物以及單胺氧化酶（MAO）抑制劑因副作用明顯，近些年已逐漸被臨床摒棄[5-8]。隨著醫學技術快速發展，當前治療PSD的藥物種類越來越多，不斷有新型藥物被用于臨床。帕羅西汀、氟西汀、舍曲林等選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑為近些年PSD患者的首選藥物，具有起效快、吸收好等諸多優勢，且心臟毒性較小，不易發生抗膽堿能不良反應，已被廣泛用于臨床[9]。李少林等[10]研究顯示，康復訓練聯合舍曲林治療卒中后抑郁患者具有協同增效作用，可使患者抑郁癥狀得到緩解，利于改善患者認知功能、神經功能及肢體功能，幫助患者恢復日常生活活動能力，且治療依從性較好，安全性高，臨床應用效果顯著。

1.2 高壓氧治療

高壓氧治療是通過增加腦部血氧水平及氧分壓，使腦組織中氧的滲透程度提高，改善卒中后局部腦組織缺氧、缺血問題，對下丘腦-垂體-甲狀腺系統進行刺激，使其處于興奮狀態，增加患者5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等分泌，患者抑郁癥狀得到顯著改善[11-12]。王娟等[13]研究顯示，在藥物治療基礎上，PSD患者加用高壓氧治療能夠改善患者神經功能缺損，治療后可降低血清膠質纖維蛋白（GFAP）水平，升高去甲腎上腺素（NE）水平，有效緩解患者癥狀，促進患者良性轉歸。

1.3 康復訓練

大腦功能可塑性較強，受損后予以科學、適宜的康復運動利于重建部分腦組織功能，促進患者神經功能復原，改善預后[14-15]。陳曉華[16]研究顯示，通過早期康復訓練配合帕羅西汀治療卒中后抑郁，改善了患者的神經功能和日常生活能力，提高了生活質量。

1.4 心理治療

PSD治療過程中較為重要的一項即為心理治療，是不可或缺的部分，根據患者實際情況予以針對性的健康教育、心理支持利于改善患者心理狀態，提升患者治療積極性與康復自信心[17]。若PSD患者存在治療依從性低下、對生活喪失信心等情況，應盡早實施多種形式的心理干預措施，利于提高綜合治療效果[18]。孫瑞麗等[19]研究顯示，PSD患者采用積極心理干預可優化其心理狀態，避免出現嚴重的心理問題，可調動積極的心理資源面對疾病，從而使患者抑郁癥狀得到改善，恢復其生活自理能力，提升生存質量及治療依從性，臨床應用價值較高。

1.5 物理治療

臨床常用的物理治療技術包括經顱微電流刺激、經顱磁刺激治療，該種技術具有無創、便攜、安全、副作用少等優勢，近年來被逐漸引入心理治療及神經康復治療等多種領域。經顱微電流刺激（CES）是一種治療焦慮、抑郁和失眠等的非創傷性、非藥物療法，被美國藥監局接受為一項成熟有效的治療方法[20]。重復經顱磁刺激（rTMS）是基于經顱磁刺激治療（TMS）發展而來的新技術，可使患者大腦皮層功能得到改善，區域性重塑、重組大腦皮層功能，調整大腦興奮性，利于神經功能恢復[21]。rTMS已成為治療PSD的重要手段，可有效緩解患者抑郁癥狀，降低各項功能的病損程度，促進患者良性轉歸[22]。王紹昌等[23]研究顯示，對照組使用常規西藥治療，在對照組基礎上，觀察組加用高頻rTMS治療，結果表明高頻rTMS治療卒中后抑郁效果確切，利于改善患者臨床癥狀，促進患者康復。

2 中醫治療

2.1 中藥治療

祖國醫學將PSD納入“郁證”范疇，中醫治療遵循辨證論治原則，根據患者實際病情實施個體化治療，具有極強的針對性，且能夠達到標本兼治的作用，臨床應用優勢突出[24]。目前臨床對于PSD的證型分型并未達成統一意見，以肝郁痰結、肝郁氣滯、氣滯血瘀、肝腎陰虛、肝郁脾虛證較為常見，在實際治療中可根據患者證型予以針對性治療[25-26]。近年來的相關文獻提及可預防卒中后抑郁的中藥方有滌痰化瘀湯、柴胡疏肝散、越鞠丸，能夠有效緩解PSD抑郁癥狀，使受損的神經功能得到恢復，可恢復認知功能，且藥物安全性較高，不會出現明顯的毒副反應，效果穩定持久[27-28]。孫素芹等[29]研究顯示，對照組口服氟哌噻噸美利曲辛片，觀察組口服越鞠丸，治療后觀察組漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分均明顯低于對照組，且觀察組患者血清單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、金屬基質蛋白酶-9（MMP-9）水平均明顯低于對照組，表明越鞠丸可以減輕PSD患者抑郁癥狀，改善神經功能缺損程度，提高患者日常生活能力；同時減少血管炎癥因子表達，對于穩定頸動脈斑塊具有良好作用。馬婷婷等[30]研究顯示，對照組口服帕羅西汀，在對照組基礎上，觀察組加用葛酮通絡膠囊，結果表明，在常規西藥治療基礎上，卒中后抑郁患者加用葛酮通絡膠囊能夠提高臨床療效，促進患者認知功能恢復，減輕機體炎癥反應，使腦部血流速度增加。

2.2 針刺治療

針刺屬于中醫療法中的瑰寶，具有操作簡單、副作用小、安全性高等優勢，在多種疾病中得到應用，并取得一定成果[31]。通過對指定穴位進行針刺，可發揮刺激作用，促進神經遞質的分泌與釋放，維持5-羥色胺-去甲腎上腺素的代謝平衡，減輕PSD患者抑郁癥狀，使其神經功能缺損程度顯著降低，更利于患者神經功能恢復，且不會帶來明顯不良反應，臨床應用安全可靠[32-33]。秦娜等[34]研究顯示，觀察組予以針刺治療，對照組采用西藥治療，觀察組治療后NIHSS評分、HAMD-17評分均低于對照組，Barthel指數評定量表（BI）評分高于對照組；觀察組治療總有效率顯著高于對照組。上述結果提示，與單純西藥治療相比，針刺腦戶、神堂穴治療卒中后抑郁能夠提高治療效果，減輕腦神經缺損程度和抑郁程度，使患者日常生活能力得到恢復。

2.3 中醫情志療法

祖國醫學認為，善醫者，必先醫其心。中醫情志療法是以中醫學情志致病理論作為基礎，調節PSD患者情志，使其氣機調達、情志舒暢，可有效改善悲觀、低落的情緒[35]。臨床治療PSD時，應密切觀察七情變化，尋找患者抑郁產生的病因，可以采用移情易性療法、情志疏導療法、以情勝情療法等方法對患者進行啟發、誘導，減輕患者思想負擔，使患者正確認識、面對疾病，并幫助其樹立康復信心，從而以積極樂觀的心態面對治療[36]。柏久蓮等[37]研究認為，中風后抑郁是一組較為復雜的情感障礙性疾病，該病的發生與“氣”的功能失調存在密切關系，其發病根本原因為正氣虧虛，關鍵病理因素為風與氣相搏結，而氣機郁滯則是病情進展的關鍵所在；故治療的思路應為補正氣、疏風氣、行滯氣、暢情志，主張采用以順氣解郁湯為基礎的調氣法，與中醫情志療法相結合來論治該病，從而使郁結得解，疾病向愈。

2.4 灸法治療

灸法是一種古老的傳統外治法，可根據患者病情辨證施灸，可調暢氣機，溫補虛癥，對患者神經營養因子以及神經遞質進行調節，從而調控患者中樞神經功能[38]。艾灸可利用溫熱刺激經絡，使多個系統暢通，促進氣血運行，增強局部組織的代謝能力，達到鎮靜、抗抑郁效果，臨床應用效果確切[39-40]。高慧等[41]研究顯示，經治療后，研究組總有效率91.49%明顯高于對照組的76.60%；治療后觀察組神經功能評分、抑郁評分均低于對照組，生活質量評分高于對照組，白細胞介素-17（IL-17）、脂蛋白相關磷脂酶A2（LpPLA2）、N末端-前B型鈉尿肽（NT-proBNP）水平均低于對照組。上述結果提示卒中后抑郁患者采用補氣解郁方聯合熱敏灸治療效果較好，可改善患者抑郁狀態，恢復神經功能，提升生活質量，可降低神經細胞炎癥損傷。

3 總結與展望

PSD的治療是一個漫長過程，對患者康復及預后均帶來嚴重影響，臨床應積極尋找更加安全高效的治療方案，以提升治療效果。目前西醫治療PSD多采用抗抑郁藥物，長期使用不良反應較多，且存在一定依賴性，整體效果并不理想；中醫治療方案較多，作用溫和，不良反應少，但起效較慢。當前臨床大多數治療PSD研究的樣本量較小，缺乏多中心隨機對照、大樣本臨床研究，且標準化治療方案還在進一步探索與研究中，需要更加精確豐富的數據與資料佐證。新的治療方法不斷出現，臨床可視患者實際情況予以綜合療法干預，以提供更具針對性的治療方案，這可作為未來干預PSD的重點研究方向。