醫療保險門診統籌模式的問題與對策

摘 要：門診統籌是醫療保險基金結算的方式之一，指對于投保人員的普通門診費用納入醫?；鹬С龇懂?，該費用由醫療保險中的統籌基金和個人賬戶共同負擔。高效便捷的門診統籌將在優化醫療資源配置，進而實現“健康中國”戰略中發揮重要的作用。文章結合已有文獻和現實發展情況，探討醫療保險門診統籌的功能定位與發展現狀，并提出相關的政策建議。

關鍵詞：醫療保險;門診統籌;社區醫療

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：1005-6432（2022）03-0059-02

DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2022.03.059

2020年8月，國家相關部門頒發《關于建立健全職工基本醫療保險門診協同保障機制的指導意見（征求意見稿）》。[1]文件中提出，變更個人賬戶記賬辦法，由單位支付的醫療保險部分不再進入個人賬戶，不再劃轉的基金主要用于健全醫療門診共濟，提供門診支付待遇。此目的是如實減輕職工醫療費用負擔，提高醫保基金的使用效率，實現醫保制度內部的進一步共擔共享、平衡發展。

1 醫療保險門診統籌的功能與定位

在我國，普通門診就醫的費用由醫療保險個人賬戶負責，但針對目前大量出現的慢性病、特殊疾病等現實問題，不同地區為解決民眾的就醫需求設立了分門別類的門診統籌制度，因此出現了門診醫療保險多層次、多樣化、地區化的特點。據此，可將門診統籌的模式分為以下三種：一是大病、慢病統籌;二是門診大額診療費用統籌;三是普通就醫門診統籌。目前，全國已開始實施居民醫療保險門診統籌，由于各地域實際情況的不同，處于試點和改革階段的地域實施進度各一，并且對門診統籌的功能定位也持有不同的看法，具體如下：

（1）以統籌“大病”為主，不主張保障領域向小病擴展。

（2）以統籌“小病”為主，主張實現一般門診統籌。

（3）統籌范圍依據各地域經濟發展狀況，具體情況區別對待。

以上對于醫療保險門診統籌不同的功能定位體現的是人們對于未來醫療保險發展方向的一種期待，同樣也是不同省市地域經濟發展水平的體現。但是對于一項旨在推向全國的制度而言，理應從戰略的高度明晰醫療保險門診統籌的發展目標，進而遵從該目標設計相應的發展軌跡和路線。

2 門診統籌的發展現狀

醫療保險門診統籌的發展呈現出明顯的地域化和分散化的特征，總的來說其發展現狀不盡如人意，因此筆者在結合生活實際和閱讀大量文獻的基礎上對這些不足之處做了整理和歸納，具體情況如下。

2.1 基層醫療組織診治服務落后，制約門診統籌的進一步發展

門診統籌和基層醫療攜手并進，相互促進，高效的門診統籌制度依托基層醫療機構能在很大程度上緩解醫療領域存在的信息不對稱問題，但目前我國基層醫療的服務能力極大阻礙了門診統籌的發展。[2]首先，基層醫療機構人才匱乏，人才的“選、育、留”變為了基層機構成長的首要困境;其次，診療設備落后且更新慢，無法解決人們基本看病就醫矛盾;最后，基層診療就醫戰線尚未成型，門診統籌基層定點的需求得不到落實。

2.2 門診統籌的籌資和結算方式不一，制度整合具有挑戰性

就試點城市的實際狀況來說，目前存在三種主要的籌資方法：第一種資金源于一定比例的單位繳費，這種籌資方式提前將繳納的資金劃分為三個部分：個人賬戶、門診統籌和住院統籌基金;第二種籌資源于個人和單位繳費的一定比例;第三種是直接劃撥統籌基金用于門診，實現基金互助共濟。[3]就結算方式來看，符合門診統籌特征的為按人頭付費，但目前醫療結算市場上仍存在著其他的付費方式，如按服務項目付費、總額預算制等。受試點地區實際情況的影響，門診統籌的籌資方式存在著不一致的問題，這對于推廣試點經驗以及長期的制度整合都具有嚴峻的挑戰性。

2.3 保障水平無法滿足參保人員的正常需求

調查顯示，絕大部分試點區域將年度封頂線設置在300元以下，門診統籌支付比重設定在50%左右，同時出于對基金余額的考慮，部分地域在起付線、封頂線和支付百分比等數據的制定上過分謹慎，無法實現眾多慢性病患者對用藥和治療的需求，制度的現實保障能力不足。目前，雖有眾多地區已建立了門診大病統籌制度，保障水平雖高于對普通疾病的保障，但是其不足在于覆蓋的病種少，保障范圍狹窄，無法緩解長期用藥帶來的經濟壓力。

2.4 門診統籌的定位模糊，試點區域的經驗推廣存在困難

制度的試點和推廣是問題特殊性與普遍性的結合，就目前門診統籌的試點情況來看，各個試點地區由于發展歷史和經濟狀況的不同，因此在門診統籌的發展上也存在著較為顯著的差異。例如成都市溫江區的“可選擇”制度、青島市依托社區服務平臺建立社區首診和人頭包干限額管理等制度，都是在制度的試點過程中產生的極具地域特色的門診統籌制度，這些制度對于解決當地的醫療居民的醫療困境做出了應有的貢獻，但是對于制度后期的大范圍推廣造成困難，不利于門診統籌制度在更高層次上的統籌。

以上對于門診統籌制度的不足之處還需要制度的進一步發展和完善，同樣，也需要在制度的實施過程中進行一定的創新，與時俱進，整體上實現醫保制度與社會發展水平、社會保障程度相調和。

3 政策建議

面對上文指出的門診統籌發展的不足之處，在借鑒醫療保險和養老保險制度發展經驗以及翻閱文獻的基礎之上，提出了如下建議。

3.1 加強醫療保險費用監管，嚴格實施首部《醫療保障基金使用監督管理條例》[4]

堅決樹立醫療保障基金?？顚Ｓ玫囊庾R，大力查處基于醫保基金的違法犯罪行為，進一步構建基金使用、監督、管理的系統化體制機制，明確并強化基金使用主體的職責，對于即將賦予實行的條例嚴格執行。

3.2 做好新政實施推廣的前期規劃，維護新政的完整和公正

結合我國醫療保險發展碎片化、改革成本高昂的經驗教訓，基于全國一體的出發點推廣醫療保險門診統籌制度，著力控制并減小地域之間因經濟發展不平衡而產生的待遇差異。依《征求意見稿》中最新的醫保個人賬戶和統籌基金劃轉辦法來看，由于個人賬戶收入與參保人員的工資直接掛鉤，在東部沿海地區工資水平總體較高的前提下，若將目前個人賬戶中的單位繳費部分納入統籌，則東部發達省份的統籌基金增長較多，中西部等經濟相對欠發達地域的統籌基金獲取的金額會相對較少。同時，東部地區由于經濟較為富足，門診統籌的報銷額度可以更高，如果要提高中西部的報銷額度使其與東部地區保持一致，則仍需要中央政府的財政轉移支付。因此，相關部門主體要合理設定門診統籌的保障水平，做好籌資安排與分配，確保制度的公平性。

3.3 加強宣傳，消除民眾誤解，減少改革阻力

地方政府需強化此次個人賬戶改革的宣傳工作，堅定社會改革的決心，向民眾傳達改革的目的和措施，將個人賬戶資金的流向及用途及時公開，并定時發布改革取得的成果與進行的階段，增加民眾對于改革的認同感和獲得感。及時破除社會上的謬論與誤解，更要預防個人賬戶資金大規模擠兌情況的發生，宣傳正面的改革輿論，減少改革阻力并提高改革的執行力。

3.4 立足于頂層設計，加速醫療保險支付方式的整體化和統一化改革

醫療保險的支付方式跨越了按數量付費、按質量付費到按價值付費的三個階段?，F階段，國家主張多元復合式的支付方式，但目前市場大力推行的DRG和DIP付費主要面向住院項目，對于門診和基層服務仍然以自行探索為主[5]。就全國各個地區的試點效果來看，付費方式的改革在局部控費上是有效的，但整個制度的付費方式依然呈現碎片化。雖然住院服務支付方式的改革已經取得了明顯成效，但也存在著高額醫療費用向門診轉移的趨勢，從而對門診統籌基金的安全性造成影響。從頂層設計出發，建立并實施醫療保險整體付費，不僅有利于控制醫療保險費用、提高資金使用效率，更能從深層次上推動醫療、醫保、醫藥“三醫”的互聯互動，實現醫療保險制度更好的發展。

3.5 推動基層診療的高質量發展，實現門診統籌與基層醫療的良性互動

基層醫療以社會性和公益性為價值核心維護公眾的基本健康[6]，是國民健康的“守門人”，是醫療服務的安全網?；鶎俞t療與門診統籌互為發展前提，基層醫療為門診統籌提供進一步蓬勃發展的土壤，門診統籌則向基層醫療持續輸入“流量”，友好協作的基層醫療和門診統籌攜手為高效的分級診療制度、“健康中國”建設夯實基礎。在此基礎上，努力培養全科醫生，制定并實行有吸引力和競爭力的報酬體系和晉升機制，實現醫療設備的與時俱進，全方位促進基層醫療的發展。

參考文獻：

[1]國家醫療保障局.關于建立健全職工基本醫療保險門診協同保障機制的指導意見（征求意見稿）[EB/OL].[2020-08-26].http：//www.gov.cn/fuwu/2020-08/27/content_5538051.htm.

[2]楊輝. 城鎮職工基本醫療保險門診統籌政策的分析與建議[J].理論建設，2015（1）：101-108.

[3]馮毅，姚嵐，羅婭. 我國基本醫療保險門診統籌運行現狀及評價[J].中國衛生經濟，2015，34（11）：19-23.

[4]第735號國務院令 《醫療保障基金使用監督管理條例》.

[5]茅雯輝，謝澤寧，祝菁菁，等. 浙江省城鎮職工基本醫療保險門診統籌的經驗與啟示[J].中國衛生資源，2016，19（5）：372-375.

[6]丁錦希，張靜，陳燁，等. 我國職工基本醫療保險個人賬戶發展趨勢分析[J].中國醫療保險，2019（5）：24-29.

[基金項目]國家社會科學基金項目“低生育率背景下構建職業女性‘生育友好型’就業支持體系研究”（項目編號：20BRK001）。

[作者簡介]孫楠，女，漢族，湖北宜昌人，遼寧大學公共管理學院2019級社會保障研究生，研究方向：醫療保險。

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