中國消除瘧疾的歷程、意義、主要經驗及消除后策略與展望

夏志貴，周水森，湯林華

瘧疾是經雌性按蚊叮咬或輸入帶瘧原蟲者的血液而感染瘧原蟲所引起的蟲媒傳染病。感染人體的瘧原蟲有惡性瘧原蟲、間日瘧原蟲、三日瘧原蟲、卵形瘧原蟲（包括curtisi亞種和wallikeri亞種）和諾氏瘧原蟲5種，依次引起惡性瘧、間日瘧、三日瘧、卵形瘧和諾氏瘧，其中以惡性瘧致病和致死性最強。間日瘧原蟲和卵形瘧原蟲由于存在肝內期休眠子可引起復發，5種瘧原蟲都可因紅細胞內期瘧原蟲未徹底清除而引起再燃[1]。

瘧疾是全球長期以來的重大公共衛生問題，據WHO報告，2020年全球仍有85個國家和地區流行瘧疾，估計發病人數達2.41億，因瘧疾死亡人數達62.7萬，其中95%的瘧疾發病和96%的瘧疾死亡發生在非洲，77%的瘧疾死亡為5歲以下兒童[2]。瘧疾在中國流行歷史久遠、影響廣泛、危害嚴重。早在距今3000多年前的商殷時代就已有瘧疾流行的記載[3]。1949年前，當時全國人口約4.5億，受瘧疾威脅的人口估計在3.5億以上，每年至少有3000萬以上瘧疾患者，病死率約為1%[4-5]。新中國成立伊始，百廢待興，在中國共產黨和政府的高度重視下，經過數代人接續奮斗和科學防控，全國瘧疾負擔大幅降低，2016年4月報告最后1例本地原發感染病例。2020年11月，中國向WHO正式提交了消除瘧疾認證申請；2021年6月30日，WHO經評估，確認中國達到了至少連續3年阻斷本地瘧疾傳播和具備敏感有效監測響應體系的消除瘧疾標準，宣布中國獲得消除瘧疾認證[6-7]。中國從瘧疾大國變為瘧疾消除國，在中國公共衛生事業發展和推進全球根除瘧疾進程中具有重要影響。本文系統回顧了中國瘧疾從嚴重流行到消除的完整過程和偉大成就，提煉了其重大意義及主要經驗，并提出了消除后的關鍵策略和工作愿景。

1 新中國瘧疾流行史

1.1 疫情報告情況 據疫情資料統計，1950—2020年，中國共報告瘧疾病例約2.28億例（不含臺灣、香港和澳門地區），死亡約3.6萬例。其中，20世紀50—80年代疫情嚴重，1950—1959年報告約3200萬例、死亡約2.6萬例，1960—1969年報告約6900萬例、死亡約6000例，1970—1979年報告約1.14億例、死亡約2400例，1980—1989年報告約1200萬例、死亡約500例，1960年和1970年前后曾兩次出現大范圍暴發流行，流行最高峰發生在1970年，全國發病人數超2400萬例，蘇魯豫皖鄂5省共報告2198萬例，占91.2%[8]；1990—1999年報告約60萬例、死亡約400例，2000—2009年報告約35萬例、死亡約300例，2001—2006年安徽等省份出現瘧疾疫情回升和局部暴發[9]，2006年全國瘧疾發病人數達64 178例[10]；2010—2020年報告約3.8萬例、死亡不足200例，2010年中國啟動消除瘧疾行動后，所有報告病例均有流行病學個案調查資料和病例分類證據，本土傳播病例數逐年大幅減少，2016年后再無本地原發感染病例發生，但每年報告數千例輸入性病例（圖1）。歷史上瘧疾發病人數常居各種傳染病之首，曾占傳染病報告病例總數的60%以上[11]，由于2004年之前報告系統不夠健全，歷史的真實疫情遠高于報告數字。

圖1 1950—2020年中國瘧疾病例報告情況Figure 1 Reported malaria cases in China, 1950—2020

1.2 蟲種、媒介及瘧區演變 新中國成立初期，據不完全統計，有瘧疾流行的縣數達1829個，占當時總縣數的70%以上[4]。1958年，根據新中國成立前后的調查資料，結合地形、氣候等因素，中國瘧區劃分為北緯32°以北、北緯25°～32°、北緯25°以南、西北地區4類[12]。1965年何琦[13]根據后來的調查資料對此4類瘧區特征作了進一步描述。之后，以嗜人按蚊、微小按蚊分布的北緣和惡性瘧地方性流行的北緣即北緯33°而非北緯32°線作為南北瘧疾分界線得到了普遍認可，并以此為基礎繪制了中國瘧疾分布示意圖[14]。周祖杰等[5，15]對過去瘧區的分布特征進一步總結，比較準確反映了當時中國瘧疾的流行情況。

4種瘧原蟲在中國均曾流行，其中間日瘧原蟲和惡性瘧原蟲為主要蟲種，間日瘧原蟲呈全國性分布，惡性瘧原蟲是中國南部重度流行區的優勢蟲種，也是導致重癥瘧疾和死亡的主要蟲種，三日瘧原蟲主要在中國南部散在分布，卵形瘧原蟲僅在西南個別地區和海南部分縣零星發現。瘧疾流行程度由北往南逐漸增高。北緯33°以北，屬非穩定性低瘧區，瘧區主要分布在靠近河流、湖泊的低洼區和水稻區，流行期為3～6個月，除新疆伊犁河谷外（以間日瘧為主，偶見惡性瘧和三日瘧，傳瘧媒介在北部為麥賽按蚊，南部為薩氏按蚊），僅間日瘧流行，中華按蚊為惟一傳瘧媒介。北緯25°～33°地區，屬非穩定性中、低瘧區，間日瘧、惡性瘧、三日瘧均存在，以間日瘧為主，流行高峰季節則惡性瘧居多，流行期為6～8個月，主要傳瘧媒介為嗜人按蚊和中華按蚊。北緯25°以南，屬高瘧區，4種瘧疾均存在，惡性瘧較多見，間日瘧次之，三日瘧散在，卵形瘧見于云南邊陲和海南島等地，混合感染多見，流行期長達9～12個月，山區微小按蚊為主要媒介，平原區中華按蚊為主要媒介，海南島山林區大劣按蚊為主要媒介。西北和華北的荒漠干旱地區以及西南的高寒地區和華北的山區則屬于天然無瘧區。

隨著中國瘧疾防控工作不斷推進，瘧疾發病率大幅下降，瘧原蟲分布范圍逐步縮小。1962年貴州省報告全國最后1例本地原發感染卵形瘧病例（平壩縣）[16]，2015年海南省報告全國最后1例本地原發感染三日瘧病例（三亞市）[17]，2015年云南省報告全國最后1例本地原發感染惡性瘧病例（滄源縣）[18]，2016年云南省報告全國最后1例本地原發感染間日瘧病例（盈江縣）[18-19]。20世紀50年代初，三日瘧地理分布與惡性瘧類似，但感染人數較少，20世紀60年代末幾乎在全國消失，此后僅偶見于南部山區，且多為輸血感染[20]；2020年，廣東省仍有長潛伏期三日瘧再燃病例報告[21]。盡管中國已無本地原發感染瘧疾，但近年來仍有數千例輸入性病例，5種人體瘧原蟲都有輸入[22–24]。

2 新中國瘧疾防控歷程

以2010年啟動《中國消除瘧疾行動計劃（2010—2020年）》和2021年中國獲得WHO消除瘧疾認證兩個標志性事件為里程碑，中國的瘧疾防控歷程可分為控制階段（1949—2009年）、消除階段（2010—2020年）和消除后防止輸入再傳播階段（2021年—）。以不同時期的瘧疾流行和防控特征為依據，中國瘧疾從流行到消除則大體經歷了5個階段，即重點調查和防治階段（1949—1959年）、控制嚴重流行階段（1960—1979年）、降低發病率階段（1980—1999年）、鞏固防治成果階段（2000—2009年）和消除瘧疾階段（2010—2020 年）[25-26]。

2.1 重點調查和防治階段（1949—1959年）[15，25，27-28]此階段主要通過組建防治隊伍，加強重點瘧區的調查防治，為啟動全國性防治規劃和技術方案做準備。1951年頒發了《少數民族地區瘧疾防治工作方案》。1952年衛生部指示在嚴重流行地區設立瘧疾防治所（站），負責瘧疾調查、人員培訓和防治試點工作。1953年政務院批準衛生部關于全國衛生行政會議與第二屆全國衛生會議的報告，要求各地加強對包括瘧疾在內最嚴重地方病的群眾性防治工作。隨著瘧疾調查與防治試點工作的廣泛開展，到1955年已基本掌握了全國瘧疾流行情況，初步積累和總結了防治工作經驗，同時已能合成氯胍、環氯胍、氯喹、伯氨喹和乙胺嘧啶，并批量供應氯胍和環氯胍等抗瘧藥物，為中國第一個瘧疾防治規劃的制訂和實施奠定了基礎。1956年提出的《1956年到1967年全國農業發展綱要（草案）》把瘧疾列為在一切可能的地方限期基本消滅的危害人民最嚴重的疾病之一[29]。同年，衛生部制定了《防治瘧疾規劃》，并把瘧疾列為法定報告傳染病。1958年衛生部在貴州省凱里縣建立中國第一個消滅瘧疾試點縣。全國各地通過廣泛開展瘧疾病人普查普治、春季抗復發治療和防蚊滅蚊工作，取得了明顯成效，云南思茅縣、貴州凱里縣和海南島等高瘧區的瘧疾發病率和居民帶蟲率均大幅下降。

2.2 控制嚴重流行階段（1960—1979年）[15，25，27-28]受自然和社會政治因素的影響，中國瘧疾防治未能取得連續性效果，發生了20世紀60年代初和70年代初以黃淮平原地區為主的間日瘧嚴重流行。1963年后氯喹、伯氨喹、乙胺嘧啶等主要抗瘧藥已能充足供應，1964年全國《瘧疾防治技術方案》明確了有傳播休止期瘧區、無傳播休止期瘧區和暴發性流行瘧區的不同防治對策和相應技術措施。特別是1964年在周恩來總理直接關懷下，在嚴重流行的冀魯豫3省建立瘧疾聯防，1965年又擴大到蘇皖兩省，以及在“兩根治（現癥病人根治和傳播休止期有瘧疾病史者根治）、一預防（流行季節人群預防服藥）、大力滅蚊”等措施的推動下，1964—1967年全國瘧疾發病連年大幅下降；1973年蘇魯豫皖鄂5省建立瘧疾聯防，特別是先后統一采取“兩全（傳播休止期全民根治和流行季節全民預防服藥）”和“一防（防蚊滅蚊）、三治（休止期根治、現癥病人治療、發熱病人查治）、壓高峰（流行季節人群預防服藥）”等措施，20世紀70年代的大暴發流行得到了有效控制[30–35]。這一時期，為解決抗藥性瘧疾的防治問題，中國成立全國瘧疾防治研究領導小組，科技、衛生等部門聯合組織全國60多家科研單位和500多名研究人員開展全國瘧疾防治研究大協作，實施“523”項目，研發出青蒿素及其衍生物、磷酸咯萘啶、磷酸萘酚喹等一批抗瘧新藥[36]。

2.3 降低發病率階段（1980—1999年）[15，25，27-28]全國各地繼續加強防治工作，主要根據不同媒介分布區的瘧疾流行特點和不同媒介的生物學特性，采取重點突出的綜合性防控措施。在以中華按蚊為媒介地區，采取以防治傳染源為主和加強防蚊滅蚊的綜合性措施；在以微小按蚊或嗜人按蚊為媒介地區，采取以媒介控制為主、結合傳染源防治的綜合性措施；在有大劣按蚊地區，還要加強環境改造，減少孳生地；在發病率已降至5/萬以下地區，采取加強監測和清除殘存病灶的措施。1983 年全國瘧疾防治規劃首次提出“控制瘧疾”和“基本消滅瘧疾”的指標，后續相繼出臺了相關管理辦法和考核標準。這一時期，在改革開放后社會經濟快速發展、人民生活水平不斷提高的大好形勢下，防治工作持續有效地開展，發熱患者瘧原蟲顯微鏡檢測體系和瘧疾監測體系進一步完善，除沿用雙對氯苯基三氯乙烷（dichlorodiphe nyltrichloroethane, DDT）等殺蟲劑室內滯留噴灑滅蚊外，菊酯類殺蟲劑浸泡蚊帳措施得到廣泛嘗試和應用，原有的瘧疾聯防不斷鞏固，新的省級間和省內聯防機制相繼建立，1992年粵桂瓊3省（區）流動人口瘧疾聯合管理機制正式建立[37]。全國瘧疾發病持續下降，1991年后中部地區消除了惡性瘧[38]，1995年后僅云南省和海南省有惡性瘧流行[39]，到1999年全國已有1321個縣（市）經考核達到“基本消滅瘧疾”標準（以縣為單位連續3年瘧疾年發病率在1/萬以下）[40]。

2.4 鞏固防治成果階段（2000—2009年）[15，25，27-28]為降低南部地區云南和海南等省瘧疾流行，并遏制中部地區瘧疾疫情回升，中央和地方各級政府加大了對瘧疾防控工作的支持和投入，2002年后還成功申請并獲得全球基金多輪項目資助[41]。2004年基于網絡直報的傳染病監測信息系統在全國啟用[42]。2007年安徽省實施了風險范圍人群服藥的強化措施[34，43–45]。2008年全國瘧疾疫情回升和局部暴發流行得到了有效遏制[46]。2009年，海南省報告本省最后1例原發感染惡性瘧病例[47]，其他地區瘧疾發病率進一步下降，全國僅4個縣發病率在1/千以上[48]，年底衛生部在河北、上海、浙江、廣東、福建、山東等6個?。ㄗ灾螀^）12個縣啟動了消除瘧疾試點，先行探索消除瘧疾的工作模式和經驗[49]。

2.5 消除瘧疾階段（2010—2020年） 2010年衛生部等13個部委聯合印發了《中國消除瘧疾行動計劃（2010—2020年）》，提出到2020年全國實現消除瘧疾的目標，并以本地原發感染病例發病率為依據，將全國劃分為4類，分類施策[50]。2011年中國疾病預防控制中心配套印發《消除瘧疾技術方案（2011年版）》，進一步明確了病例在診斷后24 h（1 d）內報告、3日（3 d）內完成流行病學個案調查、1周（7 d）內完成疫點調查和處置等以“1-3-7”為核心的消除瘧疾技術規范[51]。2011年全國消除瘧疾專報系統開始建立[26]。2012年中國疾病預防控制中心調整全國傳染病自動預警系統瘧疾預警方法，開發了針對單病例和聚集性疫情的預警功能。2011—2016年逐步建立了覆蓋全部24個流行省份的瘧疾診斷參比實驗室網絡，加強全國瘧疾檢測和診斷質量保證[52-53]。2013年縣級和地市級消除瘧疾考核啟動，2017—2020年完成了對所有流行省份消除瘧疾的國家級多部門聯合評估[26]。2018年建立中部、東南、南方、北方4個片區流行省份瘧疾聯防聯控機制，鞏固各省消除瘧疾成果[54]。2017—2020年全國無本地原發感染瘧疾病例發生[21，55–57]，按計劃實現了消除瘧疾目標。

3 中國消除瘧疾的偉大成就與重大影響

瘧疾不僅嚴重危害人身體健康，同時是導致家庭貧困、嚴重影響社會經濟發展的重大傳染病。新中國成立前，瘧疾在70%以上國土流行，近80%人口受瘧疾威脅，每年3000多萬人感染瘧疾，30多萬人因瘧疾死亡。當前，中國不僅消除了本土瘧疾流行，而且因輸入性瘧疾導致的死亡亦寥寥無幾，徹底終結了瘧疾在中國流行肆虐數千年和滿目“稻谷黃，病滿床”的悲慘歷史，為保障人民群眾身體健康和生命安全以及促進社會經濟發展做出了巨大貢獻，這是黨和國家在切實保障人民健康福祉方面的又一重大成就和生動實例。

瘧疾是中國繼消滅天花及消除脊髓灰質炎、麻風病、絲蟲病、新生兒破傷風和致盲性沙眼后消除的又一重大傳染病[58]，是中國衛生事業發展的一大壯舉，在中國公共衛生史上具有重要的里程碑意義。中國也是WHO西太平洋地區1987年后第一個獲得無瘧疾認證的國家，在推進西太平洋地區消除瘧疾及全球根除瘧疾進程中發揮了里程碑式作用[59-60]。中國消除瘧疾是響應全球根除瘧疾倡議和履行國際承諾、按照國際標準并結合中國實際開展、在全球抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情下獲得WHO認證的一項重大公共衛生行動，標志著作為人口最多、陸地邊境線最長、毗鄰國家最多的國家實現了消除瘧疾目標，不僅極大壓縮了全球瘧疾版圖，也有力提振了國際社會在抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情下推進消除瘧疾的信心。

近20年來，包括新型冠狀病毒肺炎在內的多起重大傳染病因傳播速度快、感染性強、病死率高等特點，向世界醫療衛生體系提出了嚴峻挑戰，給人類生存和發展帶來極大威脅和巨大損失[61]。同時，由于正常防治工作受其影響，一些國家和地區的瘧疾發病和死亡增多[2，62]。中國經歷了瘧疾從大流行到消除的不同階段，積累了不同情景下控制和消除瘧疾的經驗，中國科學家從中草藥中發現并研發的青蒿素類特效抗瘧藥是全球治療瘧疾的首選藥物[63]，中國消除瘧疾的“1-3-7”模式被正式寫入WHO技術文件向全球推廣應用[64]，這些不僅豐富了全球控制和消除瘧疾的理論和實踐，對加快全球根除瘧疾步伐發揮了重要作用，而且對于應對其他重大傳染病流行也具有十分重要的借鑒意義。

4 中國消除瘧疾的主要經驗

新中國抗瘧70余年，經歷了不同社會發展時期、不同地域類型、不同流行蟲種、不同流行程度的瘧疾流行和防控過程，取得了消除瘧疾這一歷史性成就?？傮w上，中國消除瘧疾的主要經驗可以概括為以下幾個方面。

一是中國共產黨和中國政府的堅強領導是根本。新中國成立以來，黨和政府高度重視瘧疾控制和消除工作，始終把瘧疾防治作為保障全民健康、促進經濟社會發展的大事納入發展規劃和目標管理內容。只有在黨的領導下，才在全國范圍內組織開展了大規模、持續性的防治和調查研究。正是在黨和各級政府的堅強領導、科學規劃、高效組織以及經費和物質的有效保障下，全國的瘧疾防治工作才得以正確有效地開展。消除瘧疾是黨百年歷史中領導衛生防疫事業發展和抗擊重大疫病的重要實踐，是黨領導人民艱苦努力和科學防控取得的重大成果。

二是防治隊伍和體系的建設是基礎。防控人員、實驗室檢測人員和臨床醫務人員是瘧疾防治工作的基礎力量，從新中國成立初期組建瘧疾防治站（所）開展重點調查和防治工作，到逐漸依托縣鄉村三級初級衛生網絡建立健全瘧疾檢測監測網絡，從制訂防治政策到“送藥到手、看服到口、不服不走”等防控措施的投送落實，都離不開一支成體系的穩定的防治隊伍。過去中國瘧疾疫情的多次反復，除了自然因素外，都與人才流失、隊伍渙散、工作停頓有很大關系。同時，建立縱向到底、橫向到邊的以病例詳細流行病學個案信息為核心的實時監測和響應系統，建立覆蓋全國的瘧疾診斷參比實驗室網絡和質量管理體系，持續開展多種形式的業務培訓和考核評估，提高了從病例及時發現和規范治療，到疫情快速識別和有效響應的水平和質量，為瘧疾從控制到消除打下了堅實基礎。

三是面向防治需求，實事求是，因時因地因癥制宜，采取重點突出的綜合性防治策略措施，是瘧疾從流行到消除的科學前提和關鍵。中國幅員遼闊，各種地形、氣候、社會經濟發展水平、人民生活習慣、瘧區性質、流行蟲種、流行程度與規律以及媒介種類和生態習性等都有很大差別，千篇一律的策略和措施無法推動防治工作全面深入開展并取得應有的可持續的防治效果。從20世紀50年代開始，通過試點和全面調查研究，基本掌握了全國瘧疾病原和媒介的分布及生物學特性、各類瘧區性質和傳播期等流行規律，針對不同瘧區的流行特點和不同媒介的生物學特性，分別采取有針對性的綜合性措施。針對20世紀60年代和70年代間日瘧大暴發流行，積累了以“兩全”和“一防、三治、壓高峰”措施為核心的防控經驗。針對21世紀初中部地區間日瘧疫情回升，采取以強化風險范圍人群服藥清除傳染源為核心的綜合性措施。隨著中國瘧疾進入消除階段，則及時調整以往以全人群為基礎的防控策略，采取以病例和疫點的及時發現和科學處置為核心的“線索追蹤、清點拔源”策略[65]和“1-3-7”工作規范[25,66-67]。同時，在云南邊境創新了針對境外、口岸和邊境村寨的“三道防線”消除瘧疾策略[68-69]及針對邊境村寨、邊境鄉鎮、邊境縣和境外的“3+1”防止瘧疾輸入再傳播策略[70-71]，在海南積累了針對熱帶雨林地區上山人群的海島型消除瘧疾經驗[72]。

四是全國大協作是加速防治進程的重要法寶。消除瘧疾是一項綜合性的社會工程，不同時期通過防治科研大協作，闡明了全國瘧區類型和特征、不同媒介生物學特性和防控對策、間日瘧復發規律及傳播休止期根治方案、抗瘧藥抗性監測方法和用藥方案、瘧疾防治后期流行病學特點和監測方法、消除瘧疾的新策略和規范等，研發出青蒿素及其衍生物等一大批抗瘧藥以及殺蟲劑處理蚊帳和瘧疾診斷試劑等系列產品，并推廣應用[11，15，25，27，73]；通過區域聯防、部門合作、邊境合作等，實行疫情信息共享、工作情況互通、防治行動協同、任務質量互查，提高了整體防治效益；同時，結合以社會動員、全民廣泛參與為特點的愛國衛生運動和新農村建設等，改變了蚊蟲孳生環境，改進了人群衛生習慣和求醫行為。通過全國大協作，突破了防治和科研瓶頸制約，提升了工作效力。

5 消除后策略與展望

盡管中國實現了消除瘧疾目標，但傳瘧媒介并未消除，由輸入性瘧疾導致的再傳播風險以及抗性瘧疾輸入的風險持續存在[22，74]，特別是云南中緬邊境地區受境外瘧疾威脅嚴重，跨境傳播及再傳播風險高[75-76]。為防止瘧疾輸入再傳播，國家衛生健康委員會等13個部門制定了《防止瘧疾輸入再傳播管理辦法》[77]。在消除瘧疾后，應避免防控意識淡化、經費投入減少、隊伍建設弱化，把加強監測與響應作為核心手段，持續開展各級各類醫務人員培訓，針對出入境等風險人群、邊境等風險地區，積極開展多部門、跨地區和跨邊境聯防聯控，主動提供瘧疾宣教、防護、監測和追蹤管理服務，通過“強化聯防，及時發現，快速處置，科學管控”的策略，及時發現和規范治療每1例輸入性病例，及時發現和科學處置每1個潛在疫點，防止輸入再傳播，減少重癥和死亡發生，鞏固消除瘧疾成果。

實踐證明瘧疾是可防、可治、可消除的疾病，在實現消除瘧疾的偉大征程中，中國始終堅持人民至上、生命至上的理念，主動擔當，世代努力，取得了舉世矚目的成就，為全球瘧疾防治貢獻了中國智慧，為人類健康發展做出了重要貢獻。盡管已有數個試點項目在非洲等地探索合作[78-79]，其他流行國家對如何學習和借鑒中國的經驗以及對中國在全球根除瘧疾中發揮更大作用依然充滿期待[80]。為維護世界人民健康福祉，瘧疾可以作為重要領域，在中國致力于構建人類命運共同體和全球醫療衛生發展合作中做出更大貢獻。