抗生素降階梯療法對成人重癥肺炎患者機械通氣時間及氧合指數的影響

賴德益

福建三明市第二醫院呼吸和危重癥醫學科,福建省永安市 366000

重癥肺炎是成人社區獲得性肺炎中的治療難點，病死率高、預后差。重癥肺炎多由不動桿菌等革蘭陰性菌感染導致，臨床癥狀主要為持續發熱、呼吸急促及咳嗽等[1]。因上述致病菌具有較強毒性，屬條件致病菌，且因現今抗生素的不規范使用往往為多重耐藥菌。而臨床上肺炎治療存在經驗性抗菌治療，通常采用單一非限制使用級抗生素進行初始治療，而后病情控制不佳時逐步進行升階梯用藥，此類治療方案因存在初始使用抗生素未很好地覆蓋病原譜，導致感染控制不佳，因炎癥反應可嚴重耗損患者機體營養，且在病情惡化時調整給藥，最佳治療時機錯失，由此病情控制更為困難，一定程度上提高了病死率[2]。這與重癥肺炎患者臨床癥狀及時控制、生命危險盡早脫離目標有所不符。而抗生素降階梯療法為入院收治初始階段便應用廣譜、強效抗生素，可較好覆蓋致病菌譜，盡早有效控制感染，從而避免患者病情惡化，并對患者重要臟器功能起到保護作用，病情恢復得以加快，且于治療前留取標本實施細菌學檢查及藥敏試驗可進一步考慮到初始階段用藥合理性并制定后續高安全性治療策略，所起效果較為持續及穩定[3]。基于此，筆者旨在驗證抗生素降階梯療法對重癥肺炎患者機械通氣時間及氧合指數的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2016年11月—2018年11月我院收治的96例重癥肺炎患者作為觀察對象，循隨機單盲法設對照組及觀察組，各48例。對照組：男21例，女27例；年齡33～78歲，平均年齡(54.36±7.32)歲；病程1～7d，平均病程(2.63±0.42)d；觀察組：男22例，女26例；年齡35～79歲，平均年齡(54.51±7.26)歲；病程1～6d，平均病程(2.55±0.44)d。兩組性別、年齡及病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①符合2016年發布的《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[4]中診斷標準，且經本院高年資醫師確診為重癥肺炎；②年齡30～80歲；③研究申請已通過醫院倫理委員會審查執行，并已征得受試者及家屬知情同意。(2)排除標準：①有抗生素藥物過敏史；②重度精神障礙；③處于妊娠、哺乳期；④凝血系統異常；⑤肝、腎功能嚴重不全。

1.3 治療方法 兩組患者均進行基礎治療，如抗休克、營養支持、糾正水電解質平衡紊亂、吸氧、祛痰及舒張支氣管等，并均給予人工氣道機械通氣，上呼吸機前均采集血氣分析原始數據，儀器使用美國bear 1000型呼吸機，初始模式選用SIMV+PSV模式，參數初調：氧濃度(FiO2)0.4～1.0，呼吸末正壓通氣(PEEP)4～6cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，吸氣峰壓(PIP)15～20cmH2O，呼吸頻率(R)20～40次/min，根據患者病情變化及血氣分析結果對參數適時性調整，當FiO2<0.3，PIP<15cmH2O時，可進行撤機。對照組施行經驗性抗感染治療，予以基礎抗感染方案，于入院當天(第一階段)提供鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液(國藥準字：H20030050，廠商：四川科倫藥業公司)200ml，緩慢滴注，3d后評估療效。視情況增加頭孢哌酮(國藥準字：H20023432，廠商：上海上藥新亞藥業有限公司)2g，混入100ml生理鹽水靜脈滴注，q8h，若病情仍未得到有效緩解，則按抗生素升階梯原則或病原學證據予以抗生素調整，使用美羅培南(國藥準字：H20093396，廠商：海口市制藥廠有限公司)1g，與100ml生理鹽水配制后靜脈滴注，q8h，存在耐藥金葡菌則聯用萬古霉素(劑量個體化)。觀察組則入院初始使用美羅培南(用法同前)，持續治療3d，于治療前留取標本實施細菌學檢查及藥敏試驗，3d后根據病原學證據或評估結果，采用降階梯療法進行用藥調整，給予頭孢哌酮或左氧氟沙星等抗生素繼續治療。兩組均持續治療1周。

1.4 觀察指標 觀察兩組臨床相關參數、血氧指標、炎性因子水平及不良反應與繼發感染情況。(1)臨床相關參數：包括機械通氣時間、住院時間及癥狀緩解時間。(2)血氧指標：包括吸入氧濃度(FiO2)、氧合指數(OI)。(3)炎性因子水平：包括降鈣素原(PCT)及C反應蛋白(CRP)，PCT測定采取免疫化學發光法，CRP監測利用免疫比濁法。(4)不良反應與繼發感染情況：不良反應主要為皮疹、惡心、嘔吐及頭暈等；符合長時間抗生素使用、體溫下降后又上升、痰液呈黃色、胸片顯示新陰影、白細胞與中性粒細胞增高等特征為繼發感染。

2 結果

2.1 兩組臨床相關參數比較 觀察組機械通氣時間、住院時間及癥狀緩解時間均較對照組短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床相關參數比較

2.2 兩組血氧指標比較 經治療，兩組OI水平均提升，FiO2水平均降低，且相比于對照組，觀察組OI水平更高，FiO2水平更低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血氧指標比較

2.3 兩組炎性因子水平比較 經治療，兩組PCT、CRP水平均呈不同幅度下降，且觀察組下降幅度大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎性因子水平比較

2.4 兩組預后轉歸比較 兩組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義(χ2=1.786，P=0.181>0.05)，見表4。觀察組繼發感染率為4.17%(2/48)，低于對照組的18.75%(9/48)，差異有統計學意義(χ2=5.031，P=0.025)。

表4 兩組不良反應比較[n(%)]

3 討論

重癥肺炎是由革蘭陰性菌及革蘭陽性菌等主要病原體導致的呼吸系統急危重癥，以存在基礎疾病，且機體抵抗力低下的老年人群好發[5]。而疾病一旦發生，由于病原學證據滯后性導致初始靶向抗菌治療困難，故應用準確、合理抗感染方案對于患者預后轉歸具有重要意義。

對此，本院通過本地區病原體流行及耐藥特征，對重癥肺炎患者入院收治初期便予以廣譜、強效抗生素，可有效防止重癥肺炎患者病情惡化，亦可最大限度避免病原菌耐藥性出現，從而維持正常器官功能，有利于患者生命挽救。且經初始抗菌治療，輔以后續細菌培養及藥敏試驗，如能明確患者感染病原體類型，隨后應用針對性窄譜抗生素繼續治療，可優化治療方案，降低治療成本，改善預后。但抗生素降階梯療法尚未形成統一口徑，療效及安全性還有待研究進一步探索。基于此，筆者以抗生素降階梯療法治療重癥肺炎患者，旨在探析該療法對機械通氣時間及血氧指標的影響，從而評估療效。本文結果顯示：觀察組機械通氣時間、住院時間及癥狀緩解時間均短于對照組，可見利用抗生素降階梯療法治療重癥肺炎患者具有確切療效。原因在于本文中所用美羅培南屬碳青霉烯類抗生素，具有廣泛抗菌作用，可通過穿透絕大多數革蘭陰性菌或革蘭陽性菌細胞壁與作用靶點結合，由此病原體細胞壁合成抑制，細菌繁殖作用降低，故抗菌作用得以有效發揮。這類藥物針對重癥肺炎感染病原體均有良好抑制作用，由此于初始階段時多數患者病情便得到有效控制，臨床相關參數明顯改善，且該藥物單獨用藥便可有效發揮抗菌活性，且代謝無抑菌活性，于血液中無殘留，患者不易出現耐藥性，由此病情恢復更快。這與田沁[6]研究采用抗生素降階梯療法治療重癥肺炎患者，機械通氣時間、感染控制時間、ICU住院時間及總住院時間均更短呈一定相關性。而重度肺炎發生后，患者機體肺泡萎陷，可產生換氣功能障礙，由此血氧指標水平有所變化，還易導致低氧血癥發生，若未及時救治，還可造成患者呼吸衰竭[7]。本文結果顯示：經治療，相比于對照組，觀察組OI水平更高，FiO2水平更低，可見抗生素降階梯治療有利于重癥肺炎患者血氧指標改善。重癥肺炎常伴隨機體炎癥反應。本文結果顯示：經治療，兩組PCT、CRP水平均有下降，且觀察組下降幅度更大，可見治療后兩組患者機體炎癥反應均獲得一定緩解，而使用抗生素降階梯療法的觀察組炎癥反應緩解效果更佳。這與張黨博學者[8]研究觀點類似。而據筆者經驗，抗生素降階梯治療中所用美羅培南藥物穿透力良好，且可保持高血藥溶度，機體病原體得以有效清除，由此炎癥因子中PCT、CRP水平降低，機體免疫能力逐步增強，加快了患者病情恢復。而從預后轉歸分析，相比于對照組，觀察組不良反應有所減少，且繼發感染率更低。分析具體原因，可能在于對照組所應用非限制使用級抗生素與感染病原體產生了拮抗反應，病原體對藥物產生耐藥性，由此使用抗生素治療過程中無法取得有效抗菌效果，且繼發感染情況增多。而利用抗生素降階梯療法，于初始階段便運用廣譜抗菌藥物，可很好覆蓋體內病原體，由此于初始階段便可發揮優異療效，同時經細胞培養及藥敏試驗后，及時調整應用針對性窄譜抗菌效果，可有效抑制不同患者機體病原體mDNA轉錄及蛋白質合成途徑，從而病原體得以有效裂解，治療方案科學、合理，從而避免了繼發感染情況的發生。但觀察組仍有2例出現繼發感染，原因可能源于機械通氣過程中造成的肺部損傷。這與代蕊[9]的研究有一定類似性。

綜上所述，相比于常規抗生素治療，重癥肺炎患者使用抗生素降階梯療法的機械通氣時間、住院時間、癥狀緩解時間縮短，血氧指標改善，且減少了炎性反應，盡早、盡快、有效地遏制了炎癥介質的瀑布效應，同時快速控制感染，促進了機體內環境快速恢復平衡，保護了重要臟器功能，從而不良反應少，可見抗生素降階梯療法適用于重癥肺炎患者治療，宜于后續重癥肺炎治療中大力推廣普及應用。但本研究不是多中心、雙盲研究，且入選病例數有限，仍有需進一步研究完善。