腹腔鏡下經肝圓韌帶入路行左肝蒂鞘內解剖性左半肝切除術的臨床應用研究*

王春榮 官 艷

四川省宣漢縣人民醫院肝膽外科 636150

原發性肝癌是常見惡性腫瘤，若不及時治療，將威脅患者生命[1]。肝癌常行手術治療，以往多行開腹肝切除術，但手術創傷大、恢復慢及并發癥多，致預后欠佳。隨著醫學進步，腹腔鏡被應用在各種疾病治療中，尤其是肝膽外科。有研究[2]將腹腔鏡肝切除術應用在肝癌治療中，已取得理想療效。但患者行腹腔鏡肝切除術，可能致其圍術期肝功能、血糖、免疫功能發生變化，甚至出現異常，需引起重視?；诖耍疚奶接懜伟┗颊呓邮芨骨荤R肝切除術圍術期肝功能、血糖及免疫功能動態變化特征，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2019年7月—2021年1月經病理診斷為肝癌并接受手術治療的患者62例，其中男34例，女28例；年齡35～69歲，平均年齡(51.32±3.64)歲；美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ級24例，Ⅱ級38例；肝功能Child-pugh分級A級30例，B級32例。按術式不同將患者分為對照組與研究組，各31例。兩組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①經臨床相關檢查符合2019年版《原發性肝癌診療規范》[3]；②患者簽署知情同意書；③符合兩種手術治療指征[4]；④獲醫院倫理委員會批準；⑤全身狀況良好，耐受手術。(2)排除標準：①肝內及其他遠處轉移；②伴嚴重心腦血管疾??；③多部位原發腫瘤；④繼發性肝癌；⑤中途退出或死亡；⑥臨床資料不完整；⑦ ASAⅢ～Ⅳ級；⑧姑息治療；⑨聯合其他手術或急診手術。

1.3 方法 研究組行腹腔鏡肝切除術?；颊呷∑脚P分腿位，按病灶位置適當抬高床頭且手術床據肝癌部位向左或右傾斜。用5孔法，戳孔以肚臍為中心成扇形分布于腹壁，各孔間隔8cm以上。行氣管內插管靜脈吸入復合麻醉，術前行胃腸減壓及留置導尿。氣腹壓力設定在12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)。左肝手術時術者站于患者右側，第1助手站于患者左側，右肝手術時術者及第1助手位置互換，扶鏡手站于患者兩腿之間。Pringle法預置腹腔鏡肝門阻斷裝置，探查肝臟后，超聲刀離斷肝圓韌帶游離段，向頭側牽拉肝圓韌帶游離段，電刀向下以肝圓韌帶裂為導向切開肝圓韌帶裂隙以擴大肝圓韌帶裂至肝圓韌帶與門靜脈左支終末端匯合處后繼續向右稍游離即可顯露門靜脈左支；于門靜脈左支上方分離解剖即可顯露左肝管橫部；在肝圓韌帶裂底部的左側打開腹膜鞘顯露左肝動脈，經以上操作后即可完成左側門管三聯體的鞘內解剖，分別予以結扎離斷，此時即可見左半肝缺血線，電刀沿缺血線標記預切線，超聲刀配合電刀游離預切除肝臟周圍韌帶，采用控制性低中心靜脈壓技術，維持中心靜脈壓在3～5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，使肝內小血管塌陷。以缺血線或預切線為標志，使用腹腔鏡肝門阻斷裝置間斷阻斷第一肝門，用超聲刀離斷肝實質，>10mm肝內管道予腔鏡型內鏡下切割吻合器夾閉離斷，≥2mm管道予生物夾、鈦夾、合成夾夾閉后離斷，<2mm肝內管道采用超聲刀階梯凝閉后離斷。肝靜脈上篩孔出血用適量植物止血材料壓迫止血，必要時用5-0 Prolene線縫合止血。肝斷面及溫氏孔各置腹腔引流管1根。移除標本裝入自制標本袋(老式尿袋)從臍下開適當橫行切口取出。對照組患者接受傳統開腹手術切除術治療[5]。術前準備及麻醉同研究組，患者取仰臥位，根據腫瘤部位將手術床適當向左右傾斜，取右上腹反“L”切口，游離肝臟周圍的韌帶，顯露病灶部位，Pringle法預置肝門阻斷帶，切肝過程中間斷阻斷第一肝門，鉗夾法配合超聲刀、電刀離斷肝臟，≥2mm管道予Prolene線縫扎止血，雙極電凝止血。完整切除標本后移除腫瘤，創面予植物止血材料覆蓋，肝斷面留置腹腔引流管，逐層關閉腹腔。

1.4 觀察指標 (1)對比兩組觀察指標動態變化情況。于術前及術后1d、3d、5d、7d動態檢測肝功能(AST、ALT)、空腹血糖、免疫功能(IgM、IgG)，取受檢對象清晨空腹靜脈血4～5ml，采用BECKMAN CX5型全自動生化分析儀(上?？迫A公司)進行檢測，各項測定按說明書設定參數執行。(2)比較兩組術后2周并發癥發生率。

2 結果

2.1 兩組圍手術期肝功能比較 術前兩組肝功能水平比較無顯著差異(P>0.05)；兩組肝功能術后3d上升至峰值，隨后逐漸下降，但術后1d、3d、5d、7d組間肝功能差異不顯著(P>0.05)。見表1。

表1 兩組肝功能水平比較

2.2 兩組圍手術期空腹血糖指標比較 術前兩組空腹血糖水平比較無顯著差異(P>0.05)；術后1d兩組空腹血糖上升至峰值，隨后逐漸降低，術后1d、3d研究組低于對照組，差異顯著(P<0.05)，術后5d、7d組間比較差異不顯著(P>0.05)，見表2。

表2 兩組血糖水平比較

2.3 兩組圍術期IgM及IgG比較 術前兩組IgM及IgG比較無顯著差異(P>0.05)；術后兩組IgM及IgG均呈升高趨勢，且研究組術后1d、3d、5d、7d高于對照組，兩組差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組免疫功能水平比較

2.4 兩組術后并發癥比較 術后2周觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異顯著(χ2=6.213,P=0.015<0.05)。見表4。

表4 術后2周并發癥發生率比較

3 討論

目前肝癌常用手術治療。而腹腔鏡肝癌切除術采用腹腔鏡技術、三維成像輔助技術等，明確病灶位置、大小等，還精確顯示病灶鄰近部位，特別是腫瘤與肝內大血管、膽管的關系。腹腔鏡肝癌切除術創傷小，可避免腹腔內器官過度暴露，縮短術中肝臟缺血時間，進而減少對肝功能損傷[6]。本研究圍手術期兩組肝功能無顯著差異，說明兩組同為解剖性肝切除術，在徹底切除癌變病灶同時，對剩余肝臟具有保護作用，最大限度保留兩組殘余肝組織功能[7]。術后3d兩組肝功能至峰值，隨后逐漸恢復正常，可能原因：(1)手術刺激后，一些肝細胞發生損傷，ALT值增高。(2)在術后1d、3d肝功能水平明顯升高，故需注重術后3d內肝功能檢測，以科學監測病情。本研究血糖動態變化類似于肝功能變化，但血糖術后1d達峰值，且血糖恢復更快，可能原因：手術刺激可產生應激反應，使交感—腎上腺髓質系統產生一系列代謝和功能改變，同時致皮質醇、兒茶酚胺、胰高血糖素等分泌增加，促進糖原分解，升高血糖。手術創傷后，機體對糖利用率下降，糖異生活躍易發生血糖升高。但因研究組手術創傷小，機體恢復較快，故血糖水平恢復較快。

當發生肝損傷或肝衰竭，血清IgG、IgM水平能反映肝受損程度，還可據免疫指標推測患者預后。圍術期兩組IgM及IgG均呈升高趨勢，差異顯著。可能原因：(1)手術致患者免疫組織被破壞，但研究組手術創傷小，受破壞免疫組織少，則對患者免疫功能影響小；(2)肝切除術增強機體應激反應，激發免疫保護機制，而對照組手術創傷大，加重免疫抑制反應，減少免疫因子釋放，造成免疫應答遲緩和抗原識別力低下。術后2周研究組并發癥發生率低于對照組，說明微創手術聯合解剖性肝切除術達到精準手術治療，不但切除病灶組織，而且減輕患者手術損傷，以減少術后并發癥發生率。

此外，基層醫院無術中腔鏡超聲、無熒光標記等，經肝圓韌帶韌帶入路行左肝蒂解剖性左半肝切除技術可行、安全，快速、精確控制左半肝血流、左肝管游解剖離，值得應用。