膀胱結石患者行電切鏡下鈥激光碎石術治療的清除效果及對尿道功能的影響分析

劉克旭

黑龍江省佳木斯市中心醫院泌尿外科 154002

膀胱結石是臨床泌尿科常見病和多發病，主要分繼發性和原發性兩種。原發性多因營養不良引發，患者多為兒童；繼發性多見于老年男性，發病因素為上下尿路梗阻、感染、膀胱異物、神經源性膀胱因素等，發病患者多表現出疼痛、尿血等癥狀[1]。臨床治療膀胱結石手段較多，例如藥物排石療法、傳統膀胱切開取石術等。隨著內鏡技術的不斷發展，氣壓彈道碎石術(PL)和鈥激光碎石術(HL)是目前常用的內窺鏡下微創碎石手術[2]。PL結石清除率高，但手術沖擊力較大，術后恢復效果不佳。鈥激光是一種新型碎石工具，具有安全、高效的特點。電切鏡下HL治療基于激光沖擊的原理，將結石氣化，對周圍組織損傷小，結石清除效果理想[3]。本文旨在探討HL治療膀胱結石的效果，分析對手術指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2020年1月在我院行手術治療的膀胱結石患者74例。納入標準：符合膀胱結石診斷標準[4]，且尿痛、血尿、排尿中斷等臨床表現明確者；膀胱區B超或X線片提示結石陰影；結石直徑2～5cm；男性患者；凝血功能正常者；符合手術指征；同意參與本項研究并簽署意向書者。排除標準：膀胱攣縮者；嚴重尿道狹窄者；心肺等重要臟器功能障礙者；同時患有其他嚴重泌尿系統感染性疾病者；有神經源性膀胱疾病者；合并泌尿系統癌疾病者。我院醫學倫理委員會已批準本項研究。按照手術方式的不同分為兩組，每組37例。對照組患者年齡51～70歲，平均年齡(61.03±3.24)歲；平均結石直徑(3.23±0.12)cm；疾病類型：單發19例，多發18例；合并前列腺增生29例，無前列腺增生8例。治療組患者年齡49～71歲，平均年齡(60.86±3.35)歲；平均結石直徑(3.19±0.17)cm；疾病類型：單發17例，多發20例；合并前列腺增生28例，無前列腺增生9例。兩組一般資料比較差異不明顯(P>0.05)。

1.2 治療方法 對照組行PL治療，患者取截石位，行硬膜外麻醉，術野常規消毒鋪巾后，經尿道置入等離子電切鏡，探查膀胱內部結石情況。同時置入氣壓彈道碎石機(型號：JML-6，丹麥)碎石桿擊碎結石。碎石過程中，通過調節內鞘上進水閥門，控制膀胱充盈度，保持清晰視野。碎石后，用取石鉗取出。反復沖洗確認干凈后，常規留置導尿管1～3d。治療組行HL治療，患者體位和麻醉方法均同對照組，同時患者采取頭低腳高位使結石在膀胱底部固定。將等離子電切鏡在直視狀態下置入尿道，以探查膀胱內結石的位置、大小、形狀、數量等基本情況。通過電切鏡電極孔通道置入5F輸尿管導管，后將鈥激光光纖沿導管插入。設置等離子電切鏡能量至1 000～1 500mJ范圍內，頻率調整為10～15Hz。將鈥激光光纖和結石表面接觸，連續激發結石成可穿過電切鏡鞘的碎塊。碎石完畢后，在Ellik沖洗器輔助下吸出膀胱內的碎石屑。合并前列腺增生患者，在結石清除后，用安裝好的電切刀，切除并氣化前列腺組織。

1.3 觀察指標 (1)手術指標：出血量、手術時間、留置導尿管時間、住院時間。(2)并發癥：尿道狹窄、膀胱穿孔、出血、膀胱黏膜損傷。(3)炎性因子：采集患者術前和術后7d清晨空腹靜脈血各5ml，常規離心處理后，取上層血清，采用酶聯免疫吸附法測定血清C反應蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)和基質金屬蛋白酶(MMP-9)水平。(4)尿道功能指標：采用尿流率測定法檢測患者術前和術后3個月的最大尿流率(Qmax)和殘余尿量(RUV)。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 相比對照組，治療組患者出血量減少，手術時間、留置導尿管時間和住院時間均明顯縮短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.2 兩組并發癥和一次性結石清除率比較 治療組并發癥總發生率明顯低于對照組，一次性結石清除率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發癥和一次性結石清除率比較[n(%)]

2.3 兩組炎性因子比較 術前兩組CRP、IL-6和MMP-9水平比較無統計學差異(P>0.05)。術后7d，兩組CRP和IL-6均升高，但治療組低于對照組；MMP-9均下降，但治療組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎性因子比較

2.4 兩組尿道功能比較 術前兩組Qmax和RUV水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月，兩組Qmax均升高，且治療組高于對照組；RUV均下降，且治療組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組尿道功能比較

3 討論

膀胱結石是尿道阻塞、感染等因素所引發的一種泌尿系統疾病，多數患者在排尿困難、尿血或X線檢查時被確診[5-6]。成年男性尿路長且狹窄，是膀胱結石的主要患病人群。臨床多采用手術的方式清除結石，傳統開放手術創傷大，預后效果差，體外碎石對直徑大且多發的結石療效欠佳。

隨著腔鏡技術的日益成熟，內鏡輔助下的HL和PL成為泌尿系統結石常用的微創碎石方法，被廣泛應用在輸尿管及膀胱結石的臨床治療中。臨床研究指出[7]，無石率和并發癥發生率是評價泌尿系統結石手術的重要標準。輸尿管鏡技術可有效提高碎石成功率至80%以上，但在更換監視鏡頭、光源等煩瑣的操作過程中，增加了操作不協調導致的失誤。而電切鏡水循環通暢，手術視野清晰，具有理想的操作空間。

PL通過壓縮氣體產生能量驅動，以脈沖方式碎石，操作簡單、成本低，但臨床應用顯示[8]，體積較大、質地堅硬的結石，碎石時間長，效果不理想，且結石移位、機械損傷等增加了穿孔等并發癥發生率。而HL通過激光產生光熱學效應，瞬間釋放的能量高達10kW，且能迅速被結石吸收，表面的高溫使結石發生化學反應以分解結石。同時在水產生的汽化泡的沖擊下結石碎裂，碎石率高達80%以上。本文中，電切鏡下HL治療的患者出血量減少，手術時間、留置導尿管時間和住院時間均縮短，進一步證實了PL的不足之處，即相比較而言，電切鏡下HL能有效改善手術相關指標。此外，電切鏡下HL治療膀胱結石患者一次性結石清除率高。電切鏡下HL治療膀胱結石，利用鈥激光徹底擊碎各種類型和成分的結石，同時利用Ellik清洗器沖洗結石效果更好。

手術安全性方面，電切鏡下HL手術視野范圍廣泛，無須反復進鏡、出鏡等操作，從而減少了對膀胱黏膜等損傷，且其熱輻射效果具有一定抗菌作用。因此，電切鏡下HL治療的患者并發癥總發生率較低，安全性相對高。邱海峰[9]在研究鈥激光和電切鏡聯合治療膀胱結石中得出與本文一致的結論，即電切鏡下HL治療安全可靠。炎性因子是膀胱結石術后康復的重要影響因素，其能刺激肝細胞合成血清CRP。本文中，采用電切鏡下HL治療的患者CRP和IL-6升高，MMP-9下降，但其變化幅度小于PL治療的患者，提示患者炎癥反應相對減輕。分析其原因，電切鏡下HL手術時間短，對膀胱損傷小，從而減輕了炎癥反應。此外，HL治療的患者Qmax均升高，RUV均下降，提示患者尿道功能改善明顯。

綜上所述，行電切鏡下HL治療的膀胱結石患者術中出血量減少，手術時間縮短，并發癥發生率低，一次性結石清除率提升，尿道功能改善明顯，應用效果較好。