折線形骨盆截骨術治療發育性髖關節發育不良的效果*

莊義洲

廣東省普寧市普寧華僑醫院骨科 515300

發育性髖關節發育不良(DDH)是指髖關節由于發育滯后或發育缺陷而導致的股骨頭、髖臼形態、大小、方向異常，對關節囊、股骨頭、髖臼及周邊肌肉、韌帶、軟組織造成影響[1]。DDH的患兒常伴有步態異常、下肢不等長等癥狀表現。DDH的治療主要以手術矯正為主，Salter骨盆截骨術能夠改變髖關節的方向，滿足矯正需求，是目前治療DDH的常用術式[2]。但Salter骨盆截骨術易引發截骨遠端內移、截骨端分離等并發癥，同時手術需劈開髂骨骨骺后顯露截骨線，進而增加了髂骨翼畸形的風險。折線形骨盆截骨術是一種基于Salter骨盆截骨術改良而來的術式，主要對手術的截骨線及顯露方式進行了改良，理論上能夠達到減輕手術創傷，提高手術矯正效果的作用，為此本文進行相關研究，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2018年2月—2020年2月我院的DDH患兒46例，根據手術方式的不同將其分為對照組和研究組。對照組15例，男2例，女13例，平均年齡(34.18±7.77)個月，患側：左側8例，右側7例，DDH分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型1例，Ⅲ型2例，Ⅳ型11例。研究組31例，男6例，女25例，平均年齡(26.74±7.15)個月，患側：左側15例，右側16例，DDH分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型3例，Ⅲ型6例，Ⅳ型19例。兩組的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)經X線、超聲、CT、MR檢查確診。(2)具有手術治療指征，且為初次治療者。(3)體重>10kg，身長>80cm，隨訪時間≥1年者。排除標準：(1)雙側DDH患兒。(2)合并有神經、肌肉系統等基礎疾病者。(3)隨訪時間不足或資料不全者。(4)有類似手術史者。

1.2 方法 研究組采用折線形骨盆截骨術治療，患兒全麻仰臥位，墊高患側腰背及臀部，檢查患兒髖部外展情況，對于部分可觸及長收肌緊張的患兒進行經皮松解術。于髖關節前外側做一Smith-Peterson切口，于縫匠肌和闊筋膜張肌間隙向下分離，分離至股直肌腱，離斷肌腱附著點0.5cm處，暴露髖關節囊。離斷髂腰肌腱性部分，充分暴露關節囊，T型切開后清理關節囊內的殘余組織，修剪囊瓣后縫合。髂骨截骨與固定：使用骨刀剝離髂骨內側的肌肉及軟組織，保留骨膜，剝離髂骨外側臨近髂前上棘的部分軟組織。處理坐骨大切跡與骶髂關節外側的滋養血管孔，以坐骨大切跡向外及頭側延伸1.5cm為截骨線，再折向髂前下棘上方，折線角度超過90°。使用擺鋸沿截骨線截骨，使用巾鉗固定近端截骨塊，同時旋轉遠端截骨塊，使遠端骨塊外移并以沿恥骨聯合的旋轉軸向前外翻轉。確定股骨頭穩定后，使用3枚金屬骨針固定截骨端。關閉切口，逐層縫合肌肉、筋膜、皮膚，覆蓋無菌敷料，石膏固定使患側下肢屈髖、外展、內旋。對照組采用Salter骨盆截骨術治療，麻醉、體位、髂骨截骨、關節囊處理等與研究組的方法一致，手術切口不同于研究組，需向上延伸至髂嵴中部，需劈開髂骨骨骺后顯露截骨線，剝離髂骨內、外側的軟組織及骨膜，采用線鋸沿坐骨大切跡至髂前下棘上緣直線形截骨，截骨后需于髂骨嵴處取骨填充截骨斷端。兩組術后石膏固定6～8周，拆除石膏后進行下肢功能鍛煉，術后隨訪1年，取出內固定。

1.3 觀察指標和評價標準 (1)矯正效果：根據McKay評分分為優(髖關節活動無受限，關節穩定，步行時步態正常且無疼痛，單足站立試驗陰性)、良(髖關節活動受限幅度較小不影響活動，關節穩定，步行時步態正常或輕微跛行，疼痛較輕，單足站立試驗陰性)、差(髖關節活動受限，關節不穩定，步行時存在明顯跛行，疼痛明顯，單足站立試驗陽性)。(2)雙髖正位X線片和骨盆CT掃描，測量術后患側髖臼指數，并計算髖臼指數矯正度數。(3)手術情況：包括手術時間、術中失血量。(4)并發癥情況：對比兩組術后隨訪期間發生股骨頭缺血性壞死、脫位的情況。

2 結果

2.1 兩組矯正有效率比較 兩組矯正有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)，研究組的髖臼指數矯正度數高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組的矯正效果對比

2.2 兩組手術情況對比 兩組手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。研究組術中失血量低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組的手術情況對比

2.3 兩組并發癥情況對比 兩組脫位發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。研究組股骨頭缺血性壞死發生率低于對照組(P<0.05)，見表3。

3 討論

DDH是臨床上常見的小兒髖關節疾病，發病率為0.5‰～2‰，男女發病的比例約為1∶5，左側發病為右側的2倍，目前對于DDH的病因暫不明確，可能與遺傳、機械、激素、繼發性等因素有關[3]。DDH無法自愈，并且病情隨著年齡的增長而呈進行性發展，因此早發現、早治療是目前對于DDH治療的普遍共識。髖關節的發育潛能及髖臼繼發畸形改變的進展與年齡密切相關，DDH早期大多無明顯癥狀，18個月以上的DDH患兒單純的切開復位并不能良好維持髖關節的穩定。Salter骨盆截骨術是一種提高髖關節穩定性的術式，主要通過改變髖臼的指向來改善髖臼對股骨頭的覆蓋，從而提高髖關節在功能位下的穩定，達到矯正的目的[4]。但Salter骨盆截骨術需劈開髂骨骨骺后顯露截骨線，髂骨翼畸形的風險較高，同時還需自體髂骨取骨來填充截骨斷端，會對髂骨嵴的發育造成一定影響。

折線形骨盆截骨術的基本原理、手術適應證等與Salter骨盆截骨術基本相同，但對手術的截骨線及顯露方式進行了改良，采用折線型截骨取代傳統的直線型截骨，使截骨端骨塊在旋轉后，遠近端骨塊仍靠近截骨線，接近力量傳導部位，提高了截骨塊的穩定性。折線形骨盆截骨術相比傳統截骨術的楔形缺損小，能夠促進截骨斷端的生長修復。同時術中無須填充植骨，相比傳統截骨術能夠避免髂骨取骨造成的創傷及髂骨翼繼發畸形等并發癥的發生。折線形骨盆截骨術不劈開髂骨骨骺，通過骨膜外剝離髂骨內側軟組織來顯露截骨線，盡量不剝離外側面的軟組織或剝離小部分臨近髂前上棘的軟組織，使用擺鋸截斷折角外側，使用金屬骨刀截斷內側，通過減少手術暴露范圍來減輕減手術對軟組織的損傷，達到減輕手術創傷的目的[5]。

髖臼指數是反映髖關節發育情況的簡單、有效指標，髖臼指數越大表明髖關節的發育不良越嚴重，骨盆截骨術能夠直接減小髖臼指數，通過比較兩組的髖臼指數矯正度數來評估矯正效果。本研究中，研究組的髖臼指數矯正度數高于對照組(P<0.05)，說明折線形骨盆截骨術相比Salter骨盆截骨術治療DDH的效果更加顯著，能夠提高髖臼指數矯正度數。分析原因：Salter骨盆截骨術為直線型截骨，遠端骨塊在旋轉后截骨遠、近端骨塊之間的連接存在較大的空缺，需填充截骨斷端，矯正效果與填充骨塊的大小、形成關系緊密，常規Salter骨盆截骨術在無菌條件下精準修剪填充骨塊的難度較大，并且無法進行位置的調整變換，進而存在矯正效果不佳的可能。而折線形骨盆截骨術為折線型截骨，旋轉骨塊后截骨端為一塊楔形缺損，有利于截骨斷端的生長修復，相比Salter骨盆截骨術具有更好的髖關節穩定性，從而起到提高髖臼指數矯正度數的作用[6]。

本研究中，研究組的術中失血量低于對照組(P<0.05)，說明折線形骨盆截骨術治療DDH相比Salter骨盆截骨術能夠減輕手術創傷。分析原因：折線形骨盆截骨術避免了劈開髂骨骨骺，同時減少髂骨外側面軟組織的剝離，使用骨刀截骨減輕軟組織損傷，從而起到減輕手術創傷的作用[7]。本研究中，研究組的股骨頭缺血性壞死并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，與劉博等[8]的研究結果一致，說明折線形骨盆截骨術相比Salter骨盆截骨術治療DDH能夠降低術后股骨頭缺血性壞死并發癥的發生率。

筆者體會：(1)折線形骨盆截骨術在旋轉遠端骨塊后，近端及遠端骨塊靠近截骨線中部，截骨斷端具有較好的穩定性，同時旋轉后的截骨斷端為小楔形缺損，有利于斷端的生長修復，術中無須植骨，能夠降低髂棘取骨的時間消耗和機體損傷，防止髂骨翼畸形等并發癥的發生，手術并未增加難度。(2)折線形骨盆截骨術不劈開髂骨骨骺，盡可能地減少髂骨外側面癥狀的剝離，能夠減輕手術損傷，縮短手術用時。(3)Salter骨盆截骨術的矯正效果依賴于填充骨塊的大小、形狀等，而填充骨塊基本上無法達到精準填充，術中也無法頻繁地調整位置。折線形骨盆截骨術能夠根據股骨頭的旋轉穩定性來調整截骨塊的位置，矯正精準性高。本研究存在的不足：(1)矯正效果主要根據髖臼指數矯正度數進行評估，存在一定的局限，缺乏更佳全面的評估指標。(2)病例數較少，長期隨訪資料欠缺，術后的髖關節發育情況需進一步觀察。(3)折線形骨盆截骨術的折點、折角等數據并無權威的文獻、書籍等資料支持，主要依靠術者的臨床經驗。

綜上所述，折線形骨盆截骨術治療DDH的效果顯著，相比Salter骨盆截骨術能夠減輕手術創傷，降低術后股骨頭缺血性壞死的發生率，值得應用。