低T3綜合征與CKD3～5期患者腎功能、營養狀況的相關性分析

常彥飛

天津市津南區中醫醫院內科 300350

慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)的全球患病率高達9.1%[1]，已成為威脅全世界公共健康的主要疾病之一。腎臟作為具有內分泌作用的重要器官之一，與甲狀腺功能關系緊密。研究發現，隨著腎臟疾病的進展，患者并發低T3綜合征的發生率逐步攀升[2]。低T3綜合征又稱甲狀腺功能正常病態綜合征(Euthyroid sick syndrome,ESS)，既是CKD患者營養不良發生的重要標志，也是心血管事件發生率和全因死亡率的預測因子之一[3]。本文旨在通過分析CKD3～5期非透析患者殘腎功能、營養狀況與低T3綜合征的相關性，為疾病預后預測及治療方案優化提供一定的臨床依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選取2019年1月—2020年12月我院收治的62例CKD3～5期非透析患者。診斷標準：CKD的診斷及分期參照2012年KDIGO指南的診斷標準及分期，腎小球濾過率(Glomerular filtration rate，GFR)估算公式采用 EPI 公式計算[4]；低T3綜合征的診斷參照2017年中華醫學會內分泌學分會頒布的《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》中的診斷標準，即血清FT3、TT3減低，TT4正常或者輕度增高，TSH(Thyrotropin,TSH)正常[5]。排除標準：(1)年齡<18歲或>80歲；(2)既往或現在接受腎臟替代治療者；(3)既往有甲狀腺疾病并服用影響甲狀腺功能藥物，或接受甲狀腺手術治療者；(4)合并急性感染、急性心力衰竭、急性腦血管疾病、嚴重殘疾者，惡性腫瘤、甲亢、慢性肝炎、肝硬化、結核等消耗性疾病者；(5)無法配合調查者；(6)孕產婦及哺乳期婦女。參照以上標準將觀察對象分為兩組：低T3組(即合并低T3綜合征的CKD3～5期非透析患者)和非低T3組(即不合并低T3綜合征的CKD3～5期非透析患者)。62例CKD患者中合并低T3綜合征者占總病例數的38.7%。

1.2 方法 收集患者的一般資料(性別、年齡、BMI、原發病、合并癥)及實驗室指標，包括：(1)甲狀腺功能血液學指標：FT3、TT3、TT4、TSH；(2)腎功能血液學指標：血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、eGFR；(3)營養狀況評估指標：以血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)為客觀指標，聯合營養風險篩查評分簡表(NRS2002)對患者營養狀況進行評估。

1.3 統計學方法 運用Excel進行數據錄入，通過SPSS26.0軟件進行統計分析。定性資料用頻數、百分比表示，定量資料用均數±標準差描述；定性資料采用χ2檢驗，定量資料符合正態分布者采用t檢驗、不符合正態分布者采用Wilcoxon秩和檢驗進行組間比較；將組間比較有差異性的變量納入Logistic回歸分析進行多因素分析，關聯性分析采用Spearman法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CKD3～5期患者低T3組與非低T3組一般資料比較 經組間比較，低T3組的TT3低于非低T3組(P<0.05)，性別、年齡、BMI、FT3、TT4及TSH對比無差異(P>0.05)，提示CKD3～5期患者TT3值越小，低T3綜合征發生率越高，見表1。

表1 CKD3～5期患者低T3組與非低T3組的一般資料比較情況

2.2 CKD3～5期患者低T3組與非低T3組腎功能指標情況 CKD3～5期患者低T3組與非低T3組的Scr、eGFR水平差異具有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，且低T3組Scr水平高于非低T3組，eGFR水平低于非低T3組。這提示Scr水平越高、eGFR越小，CKD患者低T3綜合征的發生率越高，見表2。

表2 CKD3～5期患者低T3組與非低T3組腎功能指標觀察情況

2.3 CKD3～5期患者低T3組與非低T3組營養狀況情況 低T3組的PA水平低于非低T3組，NRS2002評分高于非低T3組，提示PA水平越低，NRS2002評分越高，即營養狀況越差，CKD3～5期患者低T3綜合征發生的可能性越大，見表3。

表3 CKD3～5期患者低T3組與非低T3組營養狀況指標觀察情況

2.4 CKD3～5期患者低T3綜合征與腎功能、營養狀況的關聯分析

2.4.1 CKD3～5期患者低T3綜合征與殘腎功能、營養狀況的Logistic回歸分析：上述組間對比分析結果表明：低T3組與非低T3組的BMI、Scr、eGFR、PA、NRS2002評分間差異具有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。將以上差異性指標作為自變量，構建Logistic回歸分析，結果顯示：表明NRS2002評分與低T3綜合征的發生呈正相關(P<0.01且OR>1、B為正值)；eGFR水平與低T3綜合征的發生呈負相關(P<0.01且OR>1、B為負值)；即低水平的eGFR和營養不良是CKD患者低T3綜合征發生的危險因素，見表4。

表4 各指標的Logistic回歸相關性分析結果

2.4.2 CKD患者血清TT3、FT3水平與殘腎功能、營養狀況的Spearman相關性分析：經正態性檢驗，62例CKD3～5期患者血清TT3、FT3水平均為非正態分布，故分別將血清TT3、FT3水平與性別、年齡、BMI、BUN、Scr、eGFR、PA、Alb、Hb、NRS2002評分共10個變量進行Spearman相關性分析，結果顯示：CKD3～5期患者的血清TT3與血清Scr水平呈負相關(P<0.05，r<0.00)、與血清PA水平呈正相關(P<0.05，r>0.00)；而患者的血清FT3水平與年齡呈負相關，與血清PA水平均呈正相關(P<0.05，r>0.00)，見表5。

表5 血清TT3、FT3水平與腎功能、營養狀況的Spearman相關性分析結果

3 討論

ESS可由全身多系統疾病引起，表現為甲狀腺激素水平的改變[6]。CKD3～5患者并發低T3綜合征的概率頗高，本研究中CKD3～5期非透析患者并發低T3綜合征者占比38.7%，提示CKD3～5期非透析患者是低T3綜合征的易患人群之一。同時，相關性分析結果顯示：CKD3～5期患者的eGFR水平與低T3綜合征的發生呈正相關，進一步證實隨著CKD3～5患者腎功能的下降，其并發低T3綜合征的可能性也越大。由于CKD3～5期患者腎臟結構和功能異常，導致機體出現全身微炎癥狀態、營養缺乏、氧化應激、持續性酸中毒等各種因素均可使甲狀腺激素的分泌和代謝受到影響[7]；反之，甲狀腺功能的減退，相關激素水平的下降又可導致腎臟血流量的減少以及腎小球濾過率下降，出現腎功能進行性惡化。

營養不良是CKD3～5期常見并發癥之一，本文結果顯示CKD3～5期非透析患者并發低T3綜合征與NRS2002評分呈正相關，進一步表明低T3綜合征與CKD患者營養不良關聯密切。隨著CKD患者蛋白質—能量消耗的發生，營養不良程度逐漸加重，機體內5’-脫碘酶活性也逐步降低，導致甲狀腺激素T3的轉化和分泌受限，從而引起循環中T3水平降低[8]。同時，本文Spearman相關性分析結果顯示，患者血清TT3、FT3水平均與血清前白蛋白水平呈正相關。這是由于CKD3～5期患者腎小球基底膜破壞，大量血漿蛋白丟失，其中包括參與結合甲狀腺激素甲狀腺結合前白蛋白，故血清前白蛋白與血清T3水平均下降[9]。

綜上所述，甲狀腺激素水平既可以間接反映CKD3～5期患者的營養狀況，也可以一定程度反映CKD3～5期疾病的進程；低T3綜合征或可作為CKD3～5期重點事件的有效預測因子之一，為臨床醫師提供一定的警示作用，即我們在關注CKD3～5期疾病本身的同時，還應關注其多樣亦多變的并發癥。本研究存在單中心、病例少、研究內容局限等缺陷，未來或可加大樣本量及研究范圍，深入探索甲狀腺與腎臟之間的相互作用，為改善CKD3～5期患者預后提供了新的視角。