顴上頜復合體骨折類型與眶下神經損傷的相關分析

謝小星 郭昊亮 肖宇娟

1 華中科技大學協和深圳醫院口腔科，廣東省深圳市 518052；2 天津市口腔醫院口腔急診科； 3 深圳市奧亞健康體檢中心口腔科

顴上頜復合體位于面中部側方，是襯托頰部的突起結構，在視覺與咀嚼方面發揮著重要作用。由于位置較為突出，顴上頜復合體在外力撞擊下易發生骨折，文獻報道發病率在頜面部骨折中僅次于鼻骨骨折，位居第二[1]。眶下神經損傷是顴上頜復合體骨折后常見問題，臨床表現為患側顴面部及周圍皮膚黏膜感覺異常，發生率基于測量方法不同存在一定差異，根據文獻報道為20%～95%[2]。臨床實踐發現，不同的顴上頜復合體骨折患者，眶下神經損傷癥狀表現存在差異，考慮可能與骨折類型與損傷嚴重程度有關。本文現選擇我院近年收治病例，探究顴上頜復合體骨折類型與眶下神經損傷的關系，為本病眶下神經損傷預后判斷提供依據和參考，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2020年6月我院收治顴上頜骨復合體骨折患者中57例為觀察對象。納入標準：影像學檢查明確骨折診斷；單側骨折；病程在1～3周的新鮮骨折；閉合性骨折；年齡≥18歲的成年患者；簽署知情同意書。排除標準：影像學檢查示伴有頜面部其他部位骨折；合并嚴重多發傷，一般狀況差；骨折區域及周圍伴有開放傷口或血腫形成；合并意識障礙、認知或精神異常等無法配合研究者；既往頜面部外傷史或手術史；痛覺過敏。其中男33例，女24例，年齡19～65歲，平均年齡(38.12±7.54)歲，入組時病程7～20d，平均病程(13.63±4.22)d。致傷原因：交通事故傷27例，摔/跌倒致傷16例，鈍物撞擊11例，其他3例。

1.2 方法 全部患者入組后均行三維CT檢查，患者仰臥于檢查床，眶耳平面與水平面垂直，采用美國GE Light speed多層螺旋CT掃描系統，以下頜角為基線向上掃描至眉弓范圍。掃描參數：電壓120kV，電流200mA，層厚1.25mm，螺距0.938，矩陣512×512，床速9.37mm/rot，重建薄層厚度0.625mm。重建數據上傳至后處理工作站，選擇骨窗多切面觀察，以Centricity RIS CE 3.0軟件進行多平面重建與三維容積成像，重新構建患者三維顱骨頜面硬組織影像，明確患者顴上頜復合體骨折類型，檢查均由影像科同一名醫生完成操作。

同期測定患者眶下神經損傷情況，聯合采用兩點辨別覺檢查與痛覺檢查兩種方法。參考尸頭解剖顯示的眶下神經分支分布、支配區域以及體表標記投影[3]，設計3個分區：下框區與顴部；鼻旁；上唇。設計測量10個定點：眶下緣中點下方1cm；人中嵴中點；顴骨外形最高點；口角與唇峰兩線中點上方1cm；過內、外眥做眼平面垂直線與眶下緣交點下方1cm(共2點)；鼻背垂直向三等分取上、中、下1/3中點(共3點)；口角上方1cm。兩點辨別覺檢查方法：患者閉眼半臥，采用鈍頭圓規對患者患側與健側3個分區的兩點辨別覺進行檢查，圓規頭端垂直向下，1下或2下交替輕刺患者皮膚，記錄患者兩點感覺間最小距離。痛覺檢查：采用0.1cm2探頭的壓力測痛儀分別對患者患側與健側10個定點進行痛覺檢查，逐漸加力，記錄患者各定點出現痛感時的壓力數，每個定點各測量3次，取均值記錄，上述檢查均由同一名醫生完成操作。

1.3 觀察指標與評價標準 統計患者骨折類型，骨折分型參照文獻提出的顴上頜復合體骨折分型方法[4]：A型：顴骨復合體無移位的不完全性顴骨骨折，包括單純性顴骨骨折(A1)、眶外側壁骨折(A2)、眶下緣骨折(A3)三個亞型；B型：顴骨復合體分離或移位的完全性顴骨骨折；C型：顴骨復合體粉碎骨折(多發性骨折)。統計不同骨折分型患者患側與健側的痛閾與兩點間辨別覺，應用不對稱指數(AI)評估患者骨折區域神經損傷情況。AI指數=患側定點兩點辨別覺與痛閾值同健側相應定點兩點辨別覺與痛閾值的比值。AI正常值為1，指標值越大，神經損傷越嚴重，比較觀察不同骨折分型患者指標差異。

1.4 統計學方法 以SPSS21.0軟件分析數據，計量資料以均數±標準差表示，行t檢驗，計數資料以率(%)表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 骨折分型 根據三維CT檢查結果，57例患者中，A1型骨折8例，A2型骨折3例，A3型骨折3例，合計A型骨折14例，占比24.56%；B型骨折36例，占比63.16%；C型骨折7例，占比12.28%。

2.2 痛閾 A、B、C三型患者患側痛閾均高于健側痛閾，差異有統計學意義(t=4.425、4.623、6.807，P<0.05)，B型患者患側痛閾高于A型、C型患者，差異有統計學意義(t=2.260、2.726，P<0.05)，A型、C型患者患側痛閾差異無統計學意義(t=0.842，P>0.05)，見表1。

表1 不同類型顴上頜復合體骨折患者眶下神經支配區域痛閾比較

2.3 兩點間辨別覺 A型患者健側與患側兩點間辨別覺無統計學差異(t=1.717，P>0.05)，B型、C型患者患側兩點間辨別覺均高于健側，差異有統計學意義(t=5.437、3.542，P<0.05)。B型、C型患者患側兩點間辨別覺高于A型，差異有統計學意義(t=6.035、5.477，P<0.05)，B型、C型間則差異無統計學意義(t=0.743，P>0.05)，見表2。

表2 不同類型顴上頜復合體骨折患者眶下神經支配區域兩點間辨別覺比較

2.4 AI指數 B型患者痛閾AI高于A型、C型，兩點間辨別覺AI高于A型、C型，差異有統計學意義(t=14.043、5.715、6.877、2.04，P<0.05)，C型痛閾與兩點間辨別覺AI也均高于A型，差異有統計學意義(t=8.976、7.014，P<0.05)，見表3。

表3 不同類型顴上頜復合體骨折患者AI指數比較

3 討論

顴上頜復合體骨折后，由于組織嵌頓、血腫壓迫、神經周圍水腫等原因，眶下管內壓力增加，常引起眶下神經損傷。多數患者眶下神經損傷癥狀會隨著血腫吸收、水腫消退而逐漸改善至消失，但仍有部分患者由于骨片持續擠壓神經，引起嚴重牽拉甚至造成不同程度斷裂，因而持續存在眶下神經感覺異常癥狀。明確眶下神經損傷程度與患者骨折損傷類型間的關系，可以為本病預后判斷提供有價值的參考。

以往研究發現，顴上頜復合體骨折損傷嚴重程度高以及骨折損傷累及眶下管的患者，更易發生眶下神經損傷[5]，但關于骨折損傷類型與眶下神經損傷關系的研究和報道較少。本文基于三維CT影像檢查結果對顴上頜復合體骨折患者的骨折類型進行分類，聯合采用痛覺檢查和兩點辨別覺檢查兩種方法對不同分型患者的眶下神經損傷情況展開評估。研究發現，眶下神經損傷主要由A-δ型傳入神經纖維和C型傳入神經纖維損傷所引起，研究所用兩種檢測方法可以很好的涵蓋上述兩組神經纖維的支配范圍，從而較為敏感的測定出患者眶下神經損傷情況[6]，同時以健側測量結果做比較，進一步提高診斷準確性。

本文結果顯示，A型骨折患者痛閾與兩點間辨別覺AI指數最低，提示此類骨折患者眶下神經損傷最輕，考慮原因在于A型骨折較少累及眶下神經管，此類患者出現的眶下神經損傷癥狀多由組織挫傷引起的局部充血、水腫所致，骨折急性期過后，腫脹消退，神經壓迫解除，癥狀大多會自行緩解和消失[7]。B型骨折患者眶下神經損傷則最為嚴重，考慮原因在于B型骨折后，顴骨復合體分離，發生移位或是旋轉，對眶下神經造成了嵌頓或是牽拉。這種嵌頓和牽拉難以通過保守治療方法解除，故而導致眶下神經損傷癥狀持續存在，無法緩解[8-9]。另外，從理論上講，C型骨折是最為嚴重的粉碎性骨折，根據以往研究，眶下神經損傷應當最為嚴重。但本文中，其眶下神經損傷程度是不及B型患者的，可能原因在于粉碎離斷的骨折塊相對活動性較好，反而可以起到松懈神經的作用[10]，故而對神經的壓迫損傷要小于B型。

綜上，顴上頜復合體骨折患者多伴不同程度的眶下神經損傷，其中以顴骨復合體分離或移位的完全性顴骨骨折患者眶下神經損傷最為嚴重，臨床處理中應予以重視。