抗中性粒細胞胞質抗體相關性血管炎心臟受累影像學所見

張 莉，尹立雪,2*

(1.西南醫科大學臨床醫學院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫學科學院 四川省人民醫院超聲醫學研究所 超聲心臟電生理學與生物力學四川省重點實驗室，四川 成都 610072)

抗中性粒細胞胞質抗體(antineutrophil cytoplasmic antibody,ANCA)相關性血管炎(ANCA-associated vasculitis,AAV)為全身壞死性小血管炎，其主要病理特征是中小血管管壁纖維素樣壞死伴炎癥；其臨床類型包括肉芽腫性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis,GPA)、嗜酸性肉芽腫性多血管炎(eosinophilic GPA，EGPA)及顯微鏡下多血管炎(microscopic polyangiitis,MPA)[1]。約15%～60% EGPA累及心臟，甚至高達90%；MPA心臟累及率最低，約7.7%～10%[2]。雖然AAV累及心臟概率小于腎臟和肺，但心臟受累隱匿性強，可造成嚴重后果，心臟受累是預測AAV患者死亡率的最重要因子。本文對AAV的心臟受累機制、心電圖及影像學表現進行綜述。

1 心臟受累機制

目前，AAV導致心臟受損的機制尚無準確報道，可能與AAV加速動脈粥樣硬化、血管炎癥反應及其相關并發癥有關。研究[3]認為EGPA患者心肌損傷可由導致冠狀動脈炎及冠狀動脈閉塞的血管炎引起，也可能為嗜酸性粒細胞在心肌和心內膜組織中混合浸潤，激活并釋放細胞毒性顆粒蛋白和脂質介質，直接引起的心肌損傷。嗜酸性粒細胞對心內膜的損傷可增加心腔內血栓形成風險[4]。BERTI等[5]研究發現ANCA陰性患者更易累及心臟及肺臟，出現發熱癥狀；詹亞萍等[6]認為ANCA可能是心臟的保護因素。AAV相關并發癥也可能間接影響心臟功能，如合并肺動脈高壓可能誘發右心室功能障礙，合并腎臟病變可能通過影響水鹽代謝、電解質及血流動力學等損害心臟。此外，由于AAV有關治療藥物可加速動脈粥樣硬化進程，或引發缺血性心臟病，進一步導致心臟功能障礙[7]。

2 心電圖改變

AAV患者心電圖異常改變主要包括T波異常、心律失常[心房顫動(簡稱房顫)、室上性心動過速、室性心動過速及傳導延遲等]及左心室肥厚伴ST-T異常等。CHEN等[8]研究發現83例EGPA患者中，心臟受累占27.7%，其中4例表現為竇性心動過速，5例見ST段或T波異常，1例見ST段抬高后出現心臟驟停，1例為Ⅲ度房室傳導阻滯。BELHASSEN等[9]研究發現EGPA患者可發生左、右束支傳導阻滯及房顫等心律失常。HAZEBROEK等[2]發現EGPA和GPA患者均可出現房顫、頻發室性期前收縮或非持續性室性心動過速。AAV患者心臟受累中多出現T波與ST-T段異常，可能提示心肌缺血；心律失常以室性心律失常最為常見，其次為傳導阻滯，考慮主要與冠狀動脈炎癥、小血管狹窄導致的心肌細胞缺血及細胞內外離子紊亂有關，心肌細胞收縮耦聯過程受到影響，形成延遲后除極、折返環等。心肌纖維化與正常的心肌細胞相互交錯也可能導致功能性傳導阻滯。心電圖異常可提示AAV患者心臟受累，但特異度較低，且無法反映心臟結構和功能改變，需結合其他影像學方法共同評估。

3 超聲心動圖表現

超聲心動圖可見AAV導致的心臟異常表現包括心包積液、心肌炎、左心室射血分數降低、室壁運動異常、瓣膜疾病、心室舒張功能障礙、左心室肥厚及心腔內血栓等。當血管炎損害心內膜時，二尖瓣及主動脈瓣可出現纖維素樣壞死，形成肉芽腫性贅生物[10]。AAV三種臨床類型的超聲心動圖的表現略有不同。

GPA患者心室肥厚以室間隔基底部為著，且多伴有左心室射血分數降低及室壁運動異常等，若積極治療原發病，室間隔可恢復正常厚度，因此考慮心室肥厚可能與心肌炎性水腫有關[15]。超聲二維應變技術可敏感地發現節段性室壁運動異常。GPA患者室壁運動異常以左心室后壁、外側壁運動減低為主。MISZALSKI-JAMKA等[16]采用二維斑點追蹤超聲心動圖觀察22例GPA患者，其中73%患者整體收縮應變參數降低，以整體縱向應變改變為著，提示患者左心室內、中部心肌纖維層更易受累。ZAMPIERI等[17]觀察發現52例GPA患者中13例出現心臟受累，其中7例出現縱向應變減低，室壁運動異常主要累及前壁、下壁和間隔基底部。GPA患者心臟縱向應變降低與冠狀疾病引起心肌缺血表現一致，提示GPA心臟受累多與冠狀動脈炎癥相關，早期使用糖皮質激素和免疫抑制劑進行治療可改善心臟受累情況。

3.2 EGPA EGPA患者最常見的心臟受累表現為心肌炎[18]，超聲心動圖可見心肌回聲異常、左心室射血分數降低、左心室擴張及室壁運動異常等，瓣膜反流以二尖瓣反流為主，部分病例可見輕微的心包積液、心內膜纖維化、心腔內血栓形成(多發于心尖部)、肺動脈高壓及舒張功能不全等。GARCIA-VIVES等[19]研究發現82例EGPA患者中12例出現二尖瓣反流，9例出現心包積液，出現室壁運動異常及射血分數降低各10例，4例出現左心室擴張，2例出現肺動脈高壓。嗜酸顆粒蛋白可激活凝血因子、血小板等促進凝血，合并節段性室壁運動障礙時，血流緩慢，促進心腔內血栓形成。JEONG等[20]報道1例可逆擴張型心肌病EGPA患者，超聲心動圖顯示左心室擴張，心腔內血栓形成。EGPA患者心臟受累多因嗜酸性心肌炎和冠狀動脈炎引起，但二者在超聲心動圖中均可出現室壁運動異常、射血分數下降、瓣膜反流等，超聲無法對病因進行具體鑒別。

3.3 MPA 目前關于MPA患者心臟受累的報道較少，超聲心動圖可見射血分數下降、心包炎癥及室壁運動異常等。SHUAI等[21]一項隊列研究中，約1/5的MPA患者出現心血管受累情況，如主動脈關閉不全、心包積液、心肌炎及心律失常等。目前仍需大量前瞻性研究觀察MPA心臟損害表現，探索發病機制。

4 MRI表現

心臟MR(cardiac MR，CMR)可評估心臟解剖、功能及組織特性，可定量評價心肌組織，清晰顯示心臟局灶性病變、早期微小病變及彌漫性病變等。心肌細胞損傷時，細胞膜通透性增高，釓對比劑聚集于心肌細胞內及細胞外間隙，稱延遲釓強化(late gadolinium enhancement，LGE)[22]。AAV患者LGE多出現于心外膜下或心肌中層，多累及室間隔中部、左心室基底部和外側節段。GARCIA-VIVES等[19]對37例EGPA患者進行CMR評估，11例出現室壁運動異常，12例LGE陽性，其中6例累及心肌中層。GIOLLO等[23]的前瞻性研究發現，26例GPA患者中，32% LGE陽性，其中75%位于心外膜下中層，多分布于左心室基底段和外側節段。LGE可準確定位心肌細胞壞死變性及纖維化瘢痕組織，還可判斷導致心肌病變的原因。透壁或心內膜下LGE為缺血性心肌病的典型表現，而心外膜下強化多見于非缺血性心肌病，且強化分布與冠狀動脈走行不一致。由AAV患者LGE類型可知其心肌損傷纖維化多由非缺血性病因介導。

mapping技術可定量評估心臟，成像中的每個像素均提供一個對應組織的T1或T2值。注射對比劑前獲得的原始T1值為Native T1，Native T1值增加見于心肌水腫、纖維化及蛋白質累積。T2值可反映心肌水腫，因此T2 mapping對心肌水腫的檢測較T2WI更為敏感。通過獲取注射對比劑前后的T1值與血細胞比容可計算得出細胞外容積分數(myocardial extracellular volume fraction，ECV)。ECV能夠反映心肌間質病變及重構，發現早期心肌纖維化，評估心臟受累的嚴重程度。GREULICH等[24]一項前瞻性研究發現AAV患者心肌Native T1值和ECV升高，心肌T2加權信號增強，表明其心肌出現炎性水腫。GIOLLO等[23,25]得出相似結論。ECV增高還可反映心肌間質重構，左心室重構可能與亞臨床左心室功能障礙有關。CMR可顯示心電圖和超聲心動圖無法檢出的早期心臟細微病變，準確評估心肌缺血情況[26]，還可為確定AAV患者心臟受累的病因提供更多診斷信息，對判斷預后和制定治療方案有重要指導作用。

5 小結

AAV患者心臟受累表現多樣且缺乏特異性，多表現為亞臨床癥狀，早期診斷困難。AAV患者心血管損傷通常為疾病早期表現，但也可以在病程進展中發生。由于該病起病隱匿，患者多己合并多器官受累，出現明顯臨床癥狀甚至心力衰竭時才引起臨床重視。因此，臨床工作應提高警惕，建議AAV患者定期接受系統性心血管疾病風險評估和詳細的復合影像學檢查，根據綜合心臟影像學結果對AAV患者進行危險分層管理，以正確識別心臟受累，早期診斷、及時治療和評價療效以改善預后。