機器人輔助腹腔鏡與標準腹腔鏡治療局限性前列腺癌的療效對比

強濟斌 黃曉菲 吳志強 張慶衛 陳鑫

前列腺癌（prostate cancer，PCa）是一個關乎男性健康狀況的主要疾病之一，已躍居老年男性惡性腫瘤第二位，僅次于肺癌，病死率位居男性惡性腫瘤第五[1]，PCa的發病率和病死率存在人種和地域差異，在歐美等發達國家，PCa是老年男性泌尿生殖系統發病率和病死率最高的惡性腫瘤[2]。近年來，我國前列腺癌發病率也有逐年增加和年輕化的趨勢，在年齡＞70歲的老年男性中，前列腺癌已成為嚴重影響男性健康的惡性腫瘤[3]。前列腺癌的早期診斷、早期治療是決定其預后的主要因素[4]。對于局限性前列腺癌行根治性前列腺切除術（radical prostatectomy，RP）能夠獲得長期的預后效果，也是唯一能夠治愈該病的治療方案[5]。隨著醫療設備的不斷發展，根治性前列腺切除術經歷了由開放手術（retropubic radical prostatectomy，RRP）、腹腔鏡手術（laparoscopic radical prostatectomy，LSRP）到機器人輔助腹腔鏡手術（robot-assisted radical prostatectomy，RARP）的過程。在歐美國家，RARP已基本成為根治性前列腺切除術的“金標準”[6]。隨著我國RARP技術的不斷成熟，人們越來越多的關注手術療效、術后尿控和性功能恢復情況，因其直接影響患者的生存質量。本研究主要探討我院機器人輔助腹腔鏡與標準腹腔鏡治療對局限性PCa的有效性和術后綜合情況對比，旨在為臨床實踐工作提供指導性建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

查閱我院2016年10月—2019年12月收治的328例PCa患者的病歷資料，統計每位患者年齡、前列腺體積、Gleason評分、術前TNM分期、體質量指數（body mass index，BMI）、國際勃起功能指數（international index of erectile function，IIEF-5）。納入標準：所有患者術前均完善前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）、前列腺核磁及前列腺穿刺活檢，病理確診為前列腺癌，局限性PCa為T1～T3a，Gleason評分≤4+4=8分；無明顯心腦血管疾患等基礎疾病；術前無內分泌、化療及放射性治療。排除標準：TNM分期為T3b以上，Gleason評分＞8分；多發骨轉移或內臟轉移者；存在有嚴重基礎疾病或其他臟器功能衰竭等手術禁忌證者。其中176例行LSRP為腹腔鏡組，152例行RARP為機器人組，本研究患者均知情同意，并且在我院醫學倫理委員會批準下進行。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組 全身麻醉后，患者取平臥位，術區消毒鋪無菌單，臺上留置F16號尿管，取臍下長約5 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織，自制球囊擴張腹膜外操作空間，留置12 mm戳卡，放置鏡頭，直視下分別于臍下5 cm腹直肌旁留置兩個12 mm戳卡和5 mm輔助戳卡，超聲刀充分游離Retzius間隙，顯露陰莖背深靜脈復合體（dorsal vascular complex，DVC）及膀胱頸部與前列腺交界，縫扎DVC，切開膀胱頸及前列腺兩側側韌帶，直至完整切除雙側精囊，前列腺背側深達迪氏筋膜，組織剪銳性切除前列腺尖部與尿道內括約肌，將前列腺完整切除后，膀胱頸與尿道用1/2弧1-0倒刺線吻合，更換F20號尿管，留置盆腔引流管，取出標本，關閉切口，術畢。

1.2.2 機器人組 術前準備同腹腔鏡組，取頭低腳高體位，于臍上正中兩橫指處縱性長約1 cm切口，留置氣腹針，建立人工氣腹，隨后插入12 mm戳卡作為鏡頭臂通道，置入鏡頭，直視下于平臍水平兩側約8～10 cm處放置8 mm戳卡，右側為機器人1號臂通道，左側為2號臂通道，距2號臂約8～10 cm處建立12 mm戳卡為輔助通道，1號臂放置單極剪，2號臂放置馬里蘭，3號臂放置抓鉗，3號臂提起膀胱頂部腹膜顯露道格拉斯窩，用雙極剪橫向切開前列腺背側腹膜，直至顯露雙側精囊，將精囊與輸精管充分游離，雙極剪切斷臍正中韌帶，逐漸向深面進入Retzius間隙，顯露DVC并給予縫扎，切開膀胱頸部直至與雙側精囊匯合，馬里蘭切除前列腺尖部與尿道內括約肌，將前列腺完整切除，吻合膀胱頸與尿道，余操作同腹腔鏡組。

1.3 觀察指標及評價標準

收集兩組患者術前、術中、術后相關指標及術后隨訪尿控和IIEF-5評分數據，重點關注尿控和性功能恢復情況，即刻尿控率=即刻尿控例數/總例數×100%，并通過電話告知患者術后1、3、6、12個月門診復查，評估尿控和IIEF-5評分，其中機器人組失訪18例，失訪率為11.8%，腹腔鏡組失訪29例，失訪率為16.4%，以1 d內使用尿墊數量＜1片為術后獲得良好尿控[7]。

1.4 統計學分析

應用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，滿足正態分布的計量資料數據均以（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗，不滿足正態分布的資料以M（P25，P75）表示，采用非參數Mann-Whitney U檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前一般資料對比

兩組年齡、前列腺體積、BMI、PSA、Gleason評分、TNM分期、IIEF-5評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組術前一般資料對比

2.2 兩組手術情況對比

機器人組術中手術時間、術中出血量及尿道膀胱頸吻合時間均優于腹腔鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術情況對比（ x- ±s）

2.3 兩組術后情況及住院總費用對比

機器人組術后住院天數、留置尿管時間明顯短于腹腔鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05）；機器人組術后進食時間晚于腹腔鏡組，住院總費用明顯高于腹腔鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組盆腔引流管拔出時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術后情況及住院總費用對比

2.4 兩組尿控情況對比

機器人組即刻尿控、術后1、3個月尿控率均高于腹腔鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組術后6、12個月尿控率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組尿控情況對比[例（%）]

2.5 兩組性功能對比

兩組術后3、6、12個月IIEF-5評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組性功能對比[例（%）]

3 討論

近年來，我國PCa發病率呈持續快速增長的趨勢，其發病率已超過膀胱腫瘤，位居泌尿系統惡性腫瘤第一位[8]，其病因尚未明確，但公認的有內源性和外源性因素，其中內源性因素包括年齡、遺傳和人種，外源性因素包括雄雌激素比例失調、慢性炎癥、高脂飲食、微量元素攝入不足[9]。目前PCa的治療方案有保守治療、手術治療。對于局限性PCa，RP仍是治療的主要手段，本研究主要通過對比我院兩組患者手術相關資料、術后尿控及性功能恢復情況對兩種手術方式進行綜合評估，為臨床手術方案選擇提供參考。

RP術后尿控及性功能恢復可直接影響患者的術后生存質量，這是多數PCa患者拒絕手術的主要原因[10]，本研究顯示，機器人組在手術時間、術中出血量及尿道膀胱頸吻合時間上較腹腔鏡組有明顯優勢，筆者認為主要因為機器人具有高清3D術野、更高的放大倍率、靈敏且震顫小的機械臂，這些優勢是腹腔鏡無法比擬的，機器人手術器械還具有仿真腕關節功能，其運動能力可為術中縫合提供優勢[11]，Lai等[12]研究顯示，機器人組失血量較腹腔鏡組明顯降低，但兩者輸血率相似。此外機器人組術后住院天數、留置尿管時間均短于腹腔鏡組。但在恢復進食方面，機器人組晚于腹腔鏡組，因LSRP是經腹膜外操作，對腸道功能影響較小。國外文獻報道[13-14]，氣腹壓的高低對肝腎功能有明顯影響，與腹膜外手術相比，經腹手術氣腹壓高，CO2蓄積量多，對肝腎功能影響較大，術后恢復時間較長。

尿失禁是RP的主要并發癥之一，本研究顯示機器人組在即刻尿控、術后1、3個月尿控率均高于腹腔鏡組，兩組術后6、12個月尿控率比較，差異無統計學意義。但國外關于尿控的報道不盡相同，Hashimoto等[15]研究顯示，RARP術后12個月尿控率為89%～100%，LSRP為80%～97%，RARP術后12個月尿控恢復要優于LSRP。Inkaya等[16]研究顯示，RARP和LSRP在長期尿控方面沒有區別。上述研究均缺乏短期尿控比較，本研究結果顯示，機器人組在短期尿控方面明顯優于腹腔鏡組。

性功能恢復是RP術后另一個值得關注的問題，這對IIEF-5評分較高的患者至關重要。本研究結果顯示，兩組患者術后性功能恢復情況無明顯差異，筆者認為此結論存在爭議，因為在我國，兩性話題比較敏感，許多患者對性功能評估存在抵觸情緒，同時此評分表主觀因素較強，這都是導致結果偏倚的原因。Marcu等[17]研究顯示，評分較高患者，其RARP術后12個月的性功能恢復率和恢復時間均優于LSRP。此外，影響勃起功能的因素還包括術前勃起狀態、年齡、神經保留技術、術者經驗、熱損傷等[18]。

住院總費用也是值得關注的問題，與LSRP相比，RARP成本約為4.1萬元，屬于自費項目，對于普通家庭來說，其負擔非常重，這是限制RARP開展的主要原因，有望在今后使RARP收費納入醫保，這樣既有利于手術開展，也能夠使患者獲益。

本研究局限主要在于，我院開展RARP較晚，手術適應證局限于局限性PCa患者，因患者TNM分期早和年齡大，故均未行淋巴結清掃和保神經治療，希望在今后進一步改進，能夠更好地對性功能進行客觀評價和遠期預后分析。

綜上，在局限性PCa治療中，RARP較LSRP有明顯優勢，限制其開展的主要原因是費用較高。