聊城市鄉鎮衛生院抗菌藥物不合理使用原因研究

沈立巖，甄雪梅，陰 佳，楊 丁，姚 璐，孫 強

1山東大學齊魯醫學院公共衛生學院衛生管理與政策研究中心，山東濟南，250012；2國家衛生健康委員會衛生經濟與政策研究重點實驗室(山東大學)，山東濟南，250012

由于抗菌藥物不合理使用導致的抗菌藥物耐藥性已經成為危害人類健康的全球性公共衛生問題。研究發現，基層醫療機構是我國抗菌藥物不合理使用的重災區，抗菌藥物處方率高達53.4%，遠高于WHO規定的30%的水平。當前國內外對于抗菌藥物合理使用和耐藥的研究，主要針對供需雙方的抗菌藥物認知行為的個體因素研究和抗菌藥物耐藥機制研究，缺乏從衛生體系角度的促進抗菌藥物合理使用的管理措施?？咕幬锕芾泶胧┦峭ㄟ^實施一系列促進醫生處方行為的措施，實現改善治療效果、減少抗菌藥物使用、控制耐藥發生和降低不必要醫療費用的目的[1]。抗菌藥物管理措施的成功實施離不開衛生體系中籌資、支付、服務組織、規制等核心要素間的相互聯系和相互作用[2]?？刂票碚撟鳛橐环N衛生政策分析評價工具，其適用性強、簡明有效得到了各界的認可，它是從籌資、支付、組織、規制和勸服5個角度分析衛生系統的政策績效。本研究基于控制柄理論，通過對聊城市鄉鎮衛生院利益相關者進行訪談，探索衛生體系核心結構要素與抗菌藥物管理措施的關系，為制定合理的抗菌藥物管理措施提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2019年6-7月，選擇山東省聊城市作為研究地點，在聊城市選擇S縣和Y縣的鄉鎮衛生院作為研究現場，依據經濟發展水平和地理位置以分層抽樣的方法在S縣和Y縣分別抽取5所鄉鎮衛生院，共對10所鄉鎮衛生院的醫務人員進行半結構式訪談。訪談對象納入標準：在鄉鎮衛生院擔任行政職務；自愿參加訪談。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集。本研究采用關鍵人物訪談法，以面對面半結構式訪談方式收集資料。訪談提綱主要包括：①鄉鎮衛生院組織管理情況；②抗菌藥物使用規制情況；③抗菌藥物合理使用的培訓教育；④籌資情況；⑤醫保政策。在訪談過程中，課題組首先向受訪者說明研究目的，取得訪談對象的理解并填寫知情同意書。為保證訪談結果的真實性，訪談在獨立的接待室進行。訪談全過程錄音，在訪談結束后將錄音進行轉錄。訪談平均時長約為25分鐘。

1.2.2 資料分析。依照主題框架法的要求和規范，研究人員對原始資料中與某一主題密切相關的觀點進行標記，并在文字旁標明分主題；在所有資料標記完成后，將屬于同一主題的內容歸類。兩位研究人員對標記結果和歸類情況進行對比討論后，確定最終的歸類結果,以形成主題表。最后進行資料分析時，對所得到的主題表中的信息進行描述性分析，提煉被訪談者的觀點、看法。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

訪談至第18位醫務人員時，資料呈現出飽和狀態，受訪者無法提供新的信息。18位受訪者中，男性15人，占比為83.33%；受訪者年齡集中在31-40歲，占比為55.56%；有10位受訪者工作年限超過15年，占比為55.55%；受訪者最高學歷均為大專。見表1。

表1 受訪者基本情況(n，%)

2.2 抗菌藥物不合理使用的原因分析

通過對資料進行分析和整理，提出引起抗菌藥物不合理使用的原因主要集中在組織、規制、勸服和籌資維度。在組織與規制方面，導致抗菌藥物不合理使用的原因：一是藥事管理與藥物治療學委員會(以下簡稱“藥事管理委員會”)未完全發揮職責作用；二是鄉鎮衛生院基礎建設落后，無法提供藥敏試驗等檢查項目，臨床醫生無法獲得輔助診斷，只能經驗性用藥；三是目前部分鄉鎮衛生院未規范實施處方點評制度；四是目前鄉鎮衛生院的抗菌藥物分級管理政策未落實，醫務人員對政策知曉率低。在勸服方面，導致抗菌藥物不合理使用的原因：一是缺乏針對抗菌藥物合理使用的培訓；二是培訓內容與現實需求存在差距，部分培訓項目在基層尚未開展。在籌資方面，目前鄉鎮衛生院血常規檢查的費用為19元，醫保報銷比例為50%，患者需自己支付9.5元，但受限于農村的經濟水平，患者不愿意做該檢驗。見表2。

表2 主題分類及訪談選例

3 討論

通過對訪談內容進行歸納分析，結果與已有研究基本一致，鄉鎮衛生院抗菌藥物的不合理使用，除與供需雙方有關外[3-4]，在衛生體系的組織、規制、勸服和籌資維度也存在問題?？刂票碚摽蚣苤?，組織包括促進抗菌藥物合理使用的政策實施主體及其治理策略，規制主要指通過約束人們的行為規范促進抗菌藥物合理使用，勸服是指通過培訓改變醫生的抗菌藥物使用的態度和行為，它反過來影響組織策略和規制的不斷調整，籌資是保證政策有效實施所需要的籌資機制。

3.1 藥事管理委員會未充分發揮藥事管理職能

通過分析發現，首先在組織維度鄉鎮衛生院仍然需要進一步優化現有狀態。因為早在2011年原衛生部相繼出臺了《醫療機構藥事管理規定》等系列文件，根據文件精神各級醫院需根據自身發展狀況設立藥事管理委員會，旨在從組織層面加強醫療機構藥事管理，保證處方點評制度規范實施，促進抗菌藥物合理使用。但是研究發現，目前部分鄉鎮衛生院尚未建立藥事管理委員會，或部分已建立組織，但其尚未發揮作用，僅為應付檢查。同時由于組織層面工作尚未落實，直接導致了處方點評制度也處于未實施或實施不到位的狀態。本研究發現，導致藥事管理委員會無法正常運行的主要原因：一是基層醫務人員學歷水平較低，難以承擔藥事管理委員會應承擔的職責；二是基層醫務人員對政策知曉率較低，尚未認識到藥事管理委員會的重要性。因此應給予基層醫務人員適當的教育培訓，提高其知識水平和政策知曉率，以減少抗菌藥物的不合理使用。

3.2 鄉鎮衛生院現有培訓內容與醫生的臨床需求存在差距

研究發現，目前鄉鎮衛生院會定期組織不同主題的培訓，但是培訓內容主要包含婦幼保健、慢性病、公共衛生等，缺乏關于抗菌藥物合理使用的培訓。并且組織形式和培訓內容的不同使得醫生的接受程度也不同，培訓效果差異較大。這與同類研究的結果基本一致，有針對性且實用性高的培訓內容較受醫生歡迎[5]。此外本研究發現，部分醫院的培訓內容并不貼合實際，比如，以往培訓內容與CT相關，但是部分基層醫療機構尚未開展該項目。這可能是由于在組織培訓的過程中，醫院領導尚未發揮管理職能，沒有制定合理的培訓計劃，導致培訓效果減半[4]。因此應增加臨床醫生合理使用抗菌藥物培訓的頻率，在培訓過程中還應提高培訓內容的實用性，縮小培訓內容與工作需要之間的差距。隨著信息化技術的不斷發展，培訓形式也應多樣化，不能僅限于授課式的培訓方式，遠程授課、公眾號信息推送等方式也應被應用于日常培訓中。同時，為保證培訓效果，還應制定以培訓效果為導向的考核辦法。

3.3 鄉鎮衛生院基礎設備落后，無法為醫生的臨床診斷提供輔助

研究發現，由于基層醫療機構缺乏必要的檢驗設備，臨床醫生無法獲得輔助診斷，只能憑借臨床經驗用藥[6]。盡管《“健康中國2030”規劃綱要》明確了新時代衛生健康工作方針，強調要以基層為重點，并且隨著“提高基層醫療服務能力”“提高優質醫療資源可及性”等政策的提出，基層醫療機構的基礎建設完善程度與以前相比有所提高，但與基層需求相比仍處于落后狀態，因此導致了部分業務無法開展。例如，目前基層尚不能進行藥敏試驗，因此無法為醫生提供輔助診斷，醫生只能依賴于固有經驗使用抗菌藥物。本研究發現，大部分鄉鎮衛生院可以進行血常規檢查，檢查結果可以指導醫生進行臨床診治，但是由于檢查的報銷比例較低，受農村經濟水平的限制，大部分患者不愿意或直接拒絕進行血常規檢查[2]。加之醫生對抗菌藥物合理使用的認知水平較低，這在一定程度上加重了基層抗菌藥物濫用。因此基層醫院作為基層群眾健康的“守門人”，應注重加強醫院基礎建設，提高服務能力。并且，自從實施基本藥物政策制度后，政府補助、新農合基金和個人付費成為鄉鎮衛生院的3種主要籌資方式。但是已有研究發現實行藥品零差率使得鄉鎮衛生院的收入大福減少[7]。因此應在現有籌資水平的基礎之上，合理調整籌資制度，降低患者的經濟負擔。