城市社區家庭醫生職業角色認知轉型的過程機制研究

張明吉

上海交通大學公共衛生學院，上海，200025

職業認同(professional identity)是個人在職業角色行為中，對某職業特征產生價值認可并對職業產生身份歸屬的認領。所認同的職業特征包括職業技能、行業的職責行為、職業價值觀和倫理、個人的職業身份[1]。職業認同主要是對角色的認同[2]，分為職業角色實踐和職業角色認知[3]。職業角色實踐是指日常的職業行為所顯示的外在角色；職業角色認知是從業者對自身應該做什么、應該有什么技能、應該如何看待自身職業的自我認知。職業角色認知是社區衛生政策效果的保障，如果角色認知與政策形成沖突，其引發的職業行為則會阻礙社區衛生發展[4-5]。

國外研究表明，職業認同在政策影響下會不時發生重塑[6]。其中職業角色實踐的變化是隨著政策而快速調整的，而職業角色認知相對更為穩固、更有韌性，因此角色認知的改變有延遲性，需要更緩慢地進行適應性轉型[5]。我國城市社區衛生即在此種政策形塑之中。一方面發展時間尚短，服務結構受到政策的不斷調整。另一方面，現有基層全科醫生或是從專科醫生轉型而來[7]，或是畢業后即加入家庭醫生隊伍但工作年限不長，因此深受主流專科醫學影響，需要適應社區衛生的新職責和角色。那么全科醫生對自身職業角色有著怎樣的認知適應過程呢，目前又是怎樣的職業角色認知呢？當前衛生領域的中文文獻尚未完整回答這個問題，總體上職業認同、角色認知研究的研究主題尚不成熟。大多國內研究將職業認同理解為職業認同感，即對工作價值、意義、樂趣的程度評價[8]，而較少關注職業角色、身份的內涵。目前社區衛生領域職業角色認知的“內容”主要散見于“職業認知”主題下，但“職業認知”并非學術界業已形成共識的概念。前期有兩篇文獻指出全科醫生存在角色認知與現實的差距，并有一個適應過程。其一指出當前家庭醫生的職業認知來自專科醫學，這種職業認知強調醫療技術提升，其與全科醫生醫衛融合的工作要求并不符合[9]。其二指出城市社區衛生人員存在動機調整和認知適應過程[10]。宏觀政策推進所帶來的社區衛生新的工作要求，引發了社區衛生人員內心對職業價值的重估，部分人員達成動機妥協并降低了醫療業務成就需求。內心的妥協促發了新的職業角色認知，他們開始將自己區別于醫院的醫生，也更加認同基層醫療工作。但兩文均未詳述職業角色認知調整的具體過程。

因此，本文的目的是回到職業認同的內涵，以職業角色認知(以下簡稱“角色認知”)為核心概念，使用質性研究方法深入探索城市社區家庭醫生的職業角色認知，歸納職業角色認知變化過程和職業角色認知演化的具體形態及機制。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

資料來源于兩部分調查。其一是在社區衛生服務轉型的早期，2013年全國衛生服務調查中城市社區衛生服務能力與人力資源專題調研(以下簡稱“甲研究”)在東中西共6座城市社區衛生服務機構的訪談資料，該研究資料見前期論文[7]。其二是在社區衛生服務轉型的新近階段，即2017-2018年在上海市3家社區衛生服務中心調研(以下簡稱“乙研究”)的訪談資料，該研究資料見前期論文[11]。

家庭醫生職業角色認知的轉型在本文具體指全科醫生因城市社區衛生的服務內容、服務模式、服務方式等服務結構要素變化而發生的角色認知變化。因為這些服務結構要素的調整受全國性政策的規范，是全國城市社區衛生發展的共同特點，所以不同城市的資料都有助于家庭醫生職業角色認知轉型共同特點的研究。過程機制在此強調角色認知轉型的共性規律，存在于過程的較多階段，因此資料未覆蓋過程全部時點并不影響過程機制的研究。

1.2 研究方法

采用歸納式的主題分析方法，在MAXQDA 12中完成編碼。首先在訪談文本的初步分析中發現家庭醫生團隊醫護人員工作體驗的訪談中反復出現多樣又共通的職業責任、功能轉變、成就感、工作適應等互相交織的感受。這些內容初步編碼為適應、認同、責任感、成就感、工作特點、政策作用等相關代碼，重新回顧確定主題時將這些有內在邏輯關聯的內容提煉為職業認知主題。之后根據資料與已有研究的異同，逐步確定對應的學術概念，再根據理論和概念重新修訂主題并建立邏輯框架。

1.3 理論基礎

結構功能主義提供了家庭醫生職業角色認知轉型背景的理論解釋，是本文的理論基礎。見圖1。結構功能主義認為整個社會是一個大系統并可以分為多層次的子系統，系統會達成一種平衡和諧的狀態即其結構、價值規范互相適應，并成為人們集體行動的內化的參照，從而有助于結構功能的實現[12]。隨著社會演進，結構逐漸落后于社會需求，會受到政策的調整，進而產生新結構，并與原有價值規范發生沖突。在政策有效引導下，價值規范會與新結構互相適應、逐步調整，最終達成社會系統的新平衡，實現新的社會功能。此外，根據吉登斯的結構化理論，宏觀價值規范的適應性調整也需由微觀的個體行為和認知積累而實現。

社區衛生服務是一個社會子系統，其改革也是一個結構-認知二元系統的轉型過程，適用結構功能主義的理論。本文暫未考慮行動者對結構的影響，而聚焦于結構對行動者集體認知的形塑。因為社區衛生服務體系處于政府主導的行政體制內，服務結構和認知模式的轉型均以政策決策者和行政體制內執行者自上而下的動員和傳播為主要動力，宏觀結構的作用力遠超行動者對結構的反作用力。當然，政策和服務結構變化對職業角色認知的形塑依然需要通過個體認知改變的積累來完成，微觀認知變化與宏觀認知模式是貫通的。

本文將社區衛生服務運行的制度框架稱之為服務結構，主要包括服務功能、服務內容、服務模式、服務方式、服務技術。社區衛生人員的服務提供都是參照服務結構而開展的。服務結構對應的價值規范就是人員對職責內容、職業的社會功能、價值和意義等方面區別于其他職業的觀念系統，即職業角色認知。社區衛生改革的基本政策目的就是設立新的服務結構，而結構的變化以及決策者與行政管理者自上而下的引導促發了角色認知的轉型。所以，家庭醫生角色認知轉型前的舊有狀態就是醫療服務結構及其角色認知，轉型的原因是新出現的社區衛生服務結構。因此，結構功能主義提供了一個角色認知重建過程的宏觀背景的解釋，幫助我們理解角色認知重建的結構性原因和重建的意義。角色認知轉型過程的具體演化及其機制，本文將根據調查資料歸納總結。

長期以來，我國醫療行業的主體是醫院，醫院服務結構對應的專科醫療技術認知模式為醫療行業主流的角色認知，簡稱醫療技術認知。它也是社區衛生人員的舊角色認知。其主要特征有兩點：第一，地位等級觀。無論是居民還是醫生都根據專科技術進行技術水平等級比較，認為醫院醫生的醫療技術比社區全科醫生更強；且醫院級別越高，醫療技術水平越高，職業地位也更高。第二，技術價值觀。醫生的職責應是使用專科醫療技術治病救人，這是醫療職業的社會功能和價值來源[9]。因此，醫護人員也以提升專科醫療技術水平、用技術做好臨床醫療服務為主要職業目標，并從中獲得成就感。

圖1 家庭醫生職業角色認知轉型背景的理論解釋

社區衛生服務的服務結構由政策設定。當服務結構轉型后，服務內容更多樣，醫生的技能組合也不再單獨關注醫療技術，且醫療服務能力有所弱化，于是舊有的醫療技術認知與社區衛生的新服務結構產生了沖突。這也是部分家庭醫生選擇離職的重要原因[10]，留下來的家庭醫生開始尋求角色認知的調整。新形成中的職業角色認知尚不穩定，本文統稱為新角色認知。

2 結果

社區衛生服務認知變化首先反映在家庭醫生個體調適過程中，微觀層面個體行為和認知變化的累積再上升為宏觀上的角色認知模式演化。

2.1 個人認知調適的4種方式

2.1.1 認知脫嵌。認知脫嵌在此是指轉型之初因舊角色認知進入了新服務結構之后，醫護人員內心會感到認知與結構的顯著差異并體驗到不適、失落。乙研究中一位家庭醫生在參與基本公共衛生服務后，感覺到了強烈的落差。

“社區的事情我在這里就跟著做吧，但是我并不喜歡。主要是公共衛生這一塊不是自己以前想象的工作。我想要比較有尊嚴的(工作)，有種優越感。但是現在我就是一個干活的，沒什么(優越感了)。按照道理治病救人嘛，有種神圣感，但是現在做的工作，性質不一樣了。原來我的單位確實有神圣感、成就感，現在都沒有了。”

2.1.2 外在認同。為了撫平認知脫嵌帶來的不安，個人可能會通過外在認同來平衡，即醫護人員并未完全認同新服務結構中的角色，只是做出動機妥協，將主要工作動機轉移到與醫療技術、職業發展無關的動機上。其一是以責任感作為新的心理支撐。

“比如公共衛生，說實話大學時候都沒有讀過。我們學的是比較專業、深入的，(但是)一出來就是(做公共衛生)，東給你搞一點，西給你搞一點。剛剛開始心態也不好，就覺得我以前是學醫學的，現在怎么這個也讓我做，那個也讓我做。但是既然做了家庭醫生，只能自我調節自我學習，你要坐在這個位子上，就要符合他的要求。這是你的工作，你必須得做，你就接受。基本過了大半年，就習慣了，心態慢慢變好。”

其二，較多醫務人員以居民或同事關系、工作生活平衡、工作輕松穩定等歸屬動機作為社區衛生工作的意義來源。這在基于甲研究的另一篇論文中有充分體現[13]。

2.1.3 內在認同。經長期調適，部分家庭醫生能夠逐漸過渡到內在認同，即家庭醫生的職業角色認知更接近社區衛生服務結構，從而產生職業價值認可。內在認同的具體表現有主動理解和積極探索。一位從專科醫生轉行而來的家庭醫生主動理解并重建了“醫生威信”的意義。原先他認為專科醫生因為技術和地位而有更高的威信，但現在了解到居民對專科醫生也只是當面的敬畏，實際上居民對醫囑的執行并非到位，而且因猶疑而多方求醫、互相比對，當面懾于威嚴不敢聲張，回來就會抱怨。相比之下，家庭醫生的威信建立需要通過和居民的長期接觸、真誠服務、切實幫助，于是醫民關系更加和諧，家庭醫生也得到了居民真正的認可。因此，醫生對威信來源的理解從技能、地位轉為了與接觸和真實的幫助相關。其次，內在認同也會表現出工作中的積極探索，根據具體情況想方設法去實現職責要求。當家庭醫生理解到增多醫民接觸、增強服務粘性是必要職責之后，就開始積極探索有效的健康管理模式。

“我現在要做一個計劃，就是慢性病人、重點人群，怎么在最短的時間把所有的人都進行一個當面的指導。我要采取怎么樣的一個形式？這些人都是需要管理，跟他們建立良好的溝通，讓他們家里人都知道我、信任我、愿意來找我。終極目標嘛，領導都給我們提了嘛，就是管理居民健康。”

2.1.4 不認同。當然也有部分醫生依然不認同新服務結構，依循傳統的醫療服務模式和醫療技術認知，依然以門診為主，不重視也不清楚應該如何開展健康管理。

“排名最后的醫生，我跟他談過。我問你每天工作是為什么呢？他說，坐門診啊，開藥啊。第二個問題，你對你社區里的居民了解多少、高血壓管理多少人、糖尿病管理多少人。他答不上來。他很年輕， 腦子也不笨。他說每天累得要死，還做不好。我承認他是一個好醫生，門診做的很好，但他不是一個好的管理者。”

2.2 角色認知模式的演化及其機制

認知調適結果(主要是內在認同)長期的、集體的積累，最終表現為宏觀上家庭醫生群體的職業角色認知模式的演化。本部分先介紹從醫療技術認知到新角色認知暫時的形態——社區衛生服務認知(以下簡稱“服務認知”)的演化；接著介紹在服務認知基礎上的新角色認知演化及其機制，即認知、結構之間持續互動的機制，包括競爭、對立與融合。過程機制見圖2。

圖2 家庭醫生職業角色認知的轉型過程

2.2.1 從醫療技術認知到社區衛生服務認知的演化。社區衛生服務認知與醫療技術認知相比，它有如下特點。第一是從地位等級觀到職能分工觀的變化。服務認知中家庭醫生脫離了職業地位比較的思維，而轉向了一種職能分工思維，即職能不同、各有優勢且互相協作。家庭醫生認為社區全科醫生與醫院專科醫生沒有地位差異，也不必然有技術水平的高低。兩者各有特長，在某個專科領域，全科醫生的專業水平不如專科醫生，但是家庭醫生的技術領域更廣，并且在慢性病診療和健康管理上有自己的專長。全科醫生長期連續地負責居民健康管理服務，而專科醫生短期地在居民就診時提供專科診療服務。第二是從技術價值觀到服務價值觀的變化。傳統的醫療技術認知中，職業價值來源于技術提升、技術治病，即重“技術價值”；而服務認知則認為職業價值在于為居民整體健康提供服務，形成長期信任關系，即重“服務價值”，因而可稱為服務價值觀。家庭醫生認為去了解居民的方方面面、深度管理居民健康進而結成親切的醫民關系是“很有勁”的，家庭醫生能夠于居民的關系中得到富足的內在報酬。

2.2.2 健康管理認知的演化機制。社區衛生服務認知繼續發展，并與醫療技術認知、新服務結構三者之間發生了豐富的互動，其機制包括競爭、對立和融合，形成了健康管理認知模式。就競爭而言，服務價值觀與技術價值觀存在互相競爭，此強彼弱。技術價值觀產生一種治病救人的成就感，而且醫院醫療服務節奏更快，能讓醫護人員快速地獲得患者的積極反饋，于是成就感也更強烈。家庭醫生團隊的工作雖然也讓醫生覺得有成就感，但是沒有在醫院手術室治病救人的成就感那么強烈和深刻。醫生的體驗中，居民的認可是一種外在的認可，而技術上的成就感是一種對自身價值內在的認可，因此更為深刻、強烈。技術價值觀既往與醫療服務匹配，在社區相應地與基本醫療服務結合；而服務價值觀則產生于醫療服務能力弱化后的社區現實，因此更多與基本公共衛生服務結合。技術價值觀與服務價值觀競爭著誰能更大程度決定醫護人員的職業價值感。

就對立而言，醫療技術認知與新服務結構之間發生了對立，對立雙方難以共存，其矛盾推動了新角色認知的生成。

對立之一是醫療技術認知的地位等級觀與社區衛生服務結構之間的全面沖突。新服務結構的根本價值觀認為基本醫療衛生服務是居民健康維護和提升最經濟有效的手段，而地位等級觀卻認為社區處于基層，地位低、水平差，不認可其服務的價值。因此醫療技術認知的地位等級觀在基層逐漸被拋棄，有地位等級觀的人或離開，或逐漸發生認知轉型。

對立之二發生于技術價值觀與基本公共衛生服務整體之間，前者認為基本公共衛生服務無法治病救人，從專科技術而言是缺乏專業價值的。一位護士助理以旁觀者身份觀察到醫生視公共衛生服務為“降級”。

“我們護士也有很多不做護理崗位，去公共衛生崗位了，到條線上去做條線負責人也有，我們醫院的公共衛生主管也是護士。但是醫生學的這個專業，他肯定不能屈就于做公共衛生……等于是降級了。”

這是職業角色認知轉型中的主要矛盾，但并非無法解決，一線人員對矛盾的處理反而促進了角色認知模式的發展。一線人員的解決方法是一方面放棄單純的專科醫療技術至上的價值觀，另一方面明確職責，在工作中將基本公共衛生服務一分為三：健康管理服務、專業公共衛生工作以及事務性工作。健康管理服務是那些與醫療相關性較大，更需要醫療專業知識、體現專業價值的內容，包括慢性病管理、體檢、中醫藥、健康教育以及特定人群的健康管理、疾病管理等。專業公共衛生工作是指需要公共衛生技能、更接近專業公共衛生機構工作的內容，包括預防接種、傳染病和突發公共衛生事件的報告處理、衛生監督協管服務等。事務性工作包括不與居民接觸的后臺工作，如電腦操作、資料整理等系統維護性的工作。事務性工作是基本公共衛生服務系統性運行所必需的，但本身較為繁瑣、細碎，多為簡單重復工作。其中專業公共衛生服務通過分工，由專人按條線完成，而非交給家庭醫生工作室。健康管理服務與基本醫療服務發生融合并發展為下文所探討的健康管理認知。事務性工作發生了下面的第三類對立而被單獨分工。

對立之三是事務性工作與專業價值的對立。事務性工作不僅與技術價值觀形成了對立，而且根本上不符合醫護工作作為一種專業性工作的專業價值。同時，事務性工作與健康效果的關系不緊密，失去了服務對象的認可，服務價值也無法持續。比如健康檔案的完善是事務性工作的一個典型。它對居民健康管理和醫療服務以及信息系統運行是必要的，但技術上是只需要獲取信息的常規做法，如打電話和面訪，缺乏醫療衛生專業技術。在轉型初期，紙質健康檔案的建立是非常繁瑣的工作，受到了大部分醫生的反感，難以融入角色認知中。機構通過重新分工來處理事務性工作與角色認知無法匹配的問題。甲研究中發現，檔案工作往往通過在假期聘用大學生突擊完成。乙研究中一位社區衛生服務中心主任認為專業技術含量低的事務性工作都應該由助理完成。家庭醫生助理多來自外聘勞務工或本機構護士，可以承擔這部分事務性工作，讓家庭醫生專注于診療和健康管理，從而解決了服務內容與職業角色認知的沖突。

就融合而言，在職責內容上，家庭醫生認為醫療服務與健康管理服務可以相融合。服務價值觀注重通過基本公共衛生服務開展社區關系營建，從而得到居民認可。居民由此感覺到社區醫護人員可及性強、反應性好。然而醫護人員和居民對部分基本公共衛生服務的健康價值缺乏認可。因此，醫護人員逐漸選擇其中的健康管理內容作為家庭醫生的工作重點，因為這些內容能夠體現專業價值，與技術價值觀更接近，更受醫護人員、患者的歡迎。于是，健康管理服務和基本醫療服務逐漸融合形成了健康管理服務方式，以健康管理為主線，以診療工作為接觸點，將健康管理融入診療工作，在診療服務中了解居民生活方式和身心健康的全方位情況、建立良好關系。

“單純搞公衛，居民不一定配合，比如慢病管理，高血壓糖尿病管理。你不給病人切切實實解決他們的臨床問題，比如說他們血壓、血糖高，你不給他們降到正常，病人就不信任你，公共衛生也搞不好。醫療和公衛是相互促進的。著重公共衛生，忽視臨床，結果搞得家庭醫生不會看病了，反而老百姓不認可了。”

在價值觀上，服務價值觀與技術價值觀融合為健康管理價值觀，突破了醫療技術為本和服務為本的二元競爭，以健康的維護和提升而不僅是疾病的治療作為價值來源。這意味著家庭醫生既承認了醫療技術的重要性，追求在治療中獲得技術價值感以及居民對醫療水平的認可，又承認了居民信任和關系的重要性，借著居民對技術的認可開展基本公共衛生服務，做好居民健康管理服務和社區關系的運營，進一步獲得服務價值感和居民信賴。其核心價值在于家庭醫生的醫療服務、轉診服務和基本公共衛生服務等都是為了實現對居民的健康管理和健康維護。因此，健康管理價值觀與健康管理服務、基本醫療服務內容契合良好，實現了結構與認知之間的對應關系；同時健康管理價值觀又包容了互相競爭的服務價值觀和技術價值觀。

3 討論

本文根據研究發現對家庭醫生職業角色認知的發展做出了理論總結。在起始階段，職業角色認知為醫療技術認知。接著，受到服務結構轉型的影響，家庭醫生在初期的認知脫嵌之后出現了外在認同，用責任感和歸屬動機支撐工作意義。經長期適應，部分醫務人員產生了內在認同，逐漸形成了一種新形態的社區衛生服務認知。然而，醫療技術認知并未完全離場，其技術價值觀在與服務價值觀競爭中實現了融合，形成新的健康管理價值觀。健康管理價值觀與職能分工觀一起構成了健康管理認知的主要內容。

3.1 家庭醫生職業角色認知轉型存在普遍性

既有文獻對家庭醫生職業角色認知的部分發現與本研究可以互相支持。宋云鵬發現影響山東省全科醫生職業意愿的認知分為醫療服務認知和技術認知，其中醫療服務認知對職業意愿的總效用高于技術認知[14]。其認知分類與本研究發現一致，且其結論恰好在本文得到解釋，即服務認知顯然比技術認知更契合新服務結構。張宜民等在上海市的研究認為“以提升居民健康、獲取患者認同為核心”的職業價值是家庭醫生對自身職業任務、職責以及功能判斷的內心標準[15]，這正是本文認為的健康管理價值觀的核心。只是該文以定量方法描述事實，尚未做理論提煉和總結。家庭醫生健康管理認知以及醫療技術認知并非我國獨有，其與國際上的全科醫生、專科醫生的職業角色認知是一致的[16]。關于角色認知的調整過程，有研究發現醫務人員先排斥新角色，再試圖理解改變的意義，最后納入已有的認知框架中[17]。這與本文發現的個體認知調適過程也是一致的。

3.2 當前新角色認知的影響力有限

新角色認知的影響力有限。當前的新角色認知已經逐步進入了健康管理認知階段，其不僅能夠與大部分的社區衛生服務結構相契合，而且也平滑地銜接醫療技術認知，能夠讓基層衛生人員增強職業認同感，獲得內在動機的滿足。然而，當前角色認知的發展局限于社區衛生機構內部，尚未傳播至整個醫療行業。職能分工的觀念缺乏廣泛認同，客觀的地位差異依然普遍存在，形成了社區衛生與醫療行業內外兩層難以兼容的認知，外部醫療行業的醫療技術認知顯然更加強大。全球家庭醫生共同面臨整個醫療行業以醫療技術認知為主的價值規范的挑戰，醫療行業普遍更認同專科身份。2000-2019年全科醫生占醫生總數的比例在OECD國家中僅5個國家在增長，16個國家在下降[18]。可見在專科化的大背景下，家庭醫生職業角色認知的發展可以借鑒國際經驗，創設更有效的政策支持。

3.3 家庭醫生職業角色認知發展的展望

醫療行業是一個以專業技術和知識為價值內核的職業，新角色認知的演化、完善本質上是專業價值在新的服務結構中尋找新的表現形式。家庭醫生新角色認知演化的主線是醫療技術認知的退讓和服務價值的加入和增強。但健康管理認知模式中，技術價值脫離了醫療技術認知模式而融入社區衛生的服務結構，提示醫療技術作為基本的專業價值，地位難以撼動。醫生以醫療技術作為專業價值基礎是由科學發展史和當前科學分科體系決定，我們必須去尊重職業的既有規律，必須預見到技術價值在基層進一步的回歸。另一面，“服務價值”的結構基礎依然是健康維護的專業服務，因而它與技術價值一樣屬于專業價值，健康管理服務未來也必然會形成自己獨特的技術體系。

3.4 本研究的創新性與局限性

本研究的創新性在于使用了社會學的視角，將職業角色認知作為與結構對應的一種價值規范，且由個人與政策、結構在互動中生成。在學術主題上歸屬于社會學與衛生政策的交叉領域，利用社會學理論研究醫療衛生體制的發展。這種學術研究的定位在衛生領域還是較少見的。

本研究的局限性在于新近的實地調查僅在上海市，缺乏全國其他地方資料的補充。雖然上海市作為發達地區一定程度能夠體現全國的最新發展趨勢，但其地方特殊性也是需要指出的。不過，考慮到本研究的分析聚焦于家庭醫生服務較為共性的特點，上海市作為全國家庭醫生服務發展的典型應是較為可信的。

4 建議

首先，新認知的進一步發展需要結構的繼續完善，技術價值的回歸需要基本醫療服務內容的擴展和能力的提升。《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》明確要求“優先支持縣級以下醫療衛生機構發展，提高其醫療衛生服務能力”，當前社區醫院建設也已在全面推進。因此，政策首先應繼續放開對基層醫療技術的限制，實行一地一策，以能否承接當地適宜醫療服務需求、承擔醫聯體/醫共體內的守門人角色為參考來鼓勵和扶持基層的全科和專科醫療能力。其次，增加新角色分工，讓服務結構與認知更匹配。基本公共衛生服務中的事務性工作、專業公共衛生工作同健康管理認知并不相容，因此實踐中已設立專門公共衛生人員、助理等角色來優化分工。但是，目前新角色的創設有實踐無制度，如專門公共衛生人員主要是護士在做，其職業注冊依然為護理。醫療助理由護士或非醫療人員擔當，但兩類人員的崗位并未區分，且缺乏職業發展的制度設置。因此，應擴展基層衛生人員職業角色，結合實踐與已有經驗，設立類似國外的physician associate等職業序列[19]。此外，改善公共衛生醫師在社區衛生機構的待遇和職業發展機會，鼓勵他們加入基層衛生機構。最終實現合理的職業角色分工，亦即基本公共衛生服務的事務性工作交給助理，健康管理內容交給家庭醫生和社區護士，專業的公共衛生服務交給公共衛生醫師，醫療任務交給家庭醫生。