基于德爾菲法的重慶市健康促進醫院評價指標體系構建研究

鄒 茂，吳成斌，陳小丹，趙 勇,3,4,5，張 帆,3,4

1重慶醫科大學公共衛生與管理學院，重慶，400016；2重慶市健康教育所，重慶，401120；3重慶醫科大學醫學與社會發展研究中心，重慶，400016；4重慶醫科大學健康領域社會風險預測治理協同創新中心，重慶，400016；5重慶醫科大學兒童營養與健康重慶市重點實驗室，重慶，400016

健康促進醫院(health promoting hospitals，HPH)是響應《渥太華憲章》“調整衛生服務方向”提出的[1-2]，是以“疾病治療”為中心轉向以“預防保健”為中心的現代醫療服務模式[3]。其內涵是將健康促進理念與策略融入醫院日常醫療服務工作中[4]，落實全生命周期健康服務的目標，不僅要為患者提供更好的醫療環境和診療質量，同時在院內及社區開展健康教育與促進服務，從而提升患者及家屬、社區居民的健康技能[5]。健康促進醫院是推行健康促進的場所，是健康細胞工程的重要組成部分，對提高醫務人員、患者及其家屬、社區居民健康素養水平具有重要現實意義。《“十三五”全國健康促進與教育工作規劃》中明確提出，2020年每縣(區)健康促進醫院建設比例要達到40%。

目前，我國健康促進醫院的評估多采用國家制定的《健康促進醫院評價標準(2016版)》，建立量化、規范標準化的健康促進醫院效果評價指標體系的研究較少[3，6-7]。考慮全國各地區發展水平不一，重慶市健康促進醫院創建工作需要更有針對性的健康促進醫院評價指標體系。本研究基于德爾菲(Delphi)專家咨詢法，試圖構建一套科學合理且適用于重慶市的健康促進醫院評價指標體系。

1 資料來源與方法

1.1 咨詢專家的遴選

選擇從事健康教育與健康促進、公共衛生、衛生管理等相關工作領域，工作5年以上且具有中級及以上職稱的專家，包括衛生決策者、專家學者和基層實踐者3類，分別來自衛生行政部門、教學科研單位、疾病預防控制中心、健康教育所等公共衛生機構和醫療衛生機構。

1.2 研究方法

1.2.1 指標選取。廣泛查閱國內外關于“健康促進醫院”建設和評價研究文獻及政策文件等相關資料，根據WHO確定的健康促進醫院概念及其5條核心標準，參考國內相關考核標準，如《健康促進醫院考核標準(2016版)》《浙江省健康促進醫院效果評價指標》《重慶市健康促進醫院標準試行(2014版)》等[6]，同時結合重慶市健康促進醫院實際創建工作，提出初步構建的三級健康促進醫院評價指標體系(包含組織管理、健康環境、無煙環境、健康教育、建設效果等5個一級指標、18個二級指標及78個三級指標)。

1.2.2 德爾菲專家咨詢。通過電子郵件的方式向專家進行兩輪咨詢。研究中要求專家對所有指標的重要性、熟悉程度及判斷依據進行評分，并設意見欄供專家對有待商榷的指標提出修改意見或是否剔除的建議。

1.2.3 指標的重要性分值。根據Likert量表賦值：1分(不重要)，2分(不太重要)，3分(一般重要)，4分(重要)，5分(很重要)。專家對健康促進醫院建設相關領域的熟悉程度(Cs)，分為非常熟悉、較熟悉、一般和不太熟悉，給予賦值為1.0、0.8、0.5和0.2[6]。專家判斷依據Ca給予不同賦值[8]。見表1。

表1 專家判斷依據及其影響程度賦值

1.2.4 指標篩選。從專家積極性、權威性，意見的集中程度、離散程度、協調程度綜合考慮。指標篩選參照[9]：當滿分比≥50%、重要程度均值>4或變異系數CV≤0.25，予以保留；當3≤均值<4，結合其他指標判斷是否剔除；當CV>0.25，結合滿分比和均值綜合判斷；當有兩項及以上指標專家意見分歧較大時，考慮剔除。

1.3 統計學方法

采用Excel 2016 軟件進行數據錄入，運用SPSS 21.0軟件進行統計分析。采用χ2檢驗、t檢驗和Kendall'sW檢驗進行統計分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家基本情況

26名專家共計38人參與專家咨詢，兩輪專家咨詢收到回復的專家人數分別為15人、23人。專家年齡為31-56歲，平均為43.00±7.40歲；大部分專家從事健康教育與促進工作年限在10-19年或30年以上，最長年限36年，最短7年，平均為20.62±8.93年。下列為兩輪專家基本情況。見表2。

表2 專家基本情況

2.2 專家積極性、權威系數及協調程度

專家積極性由問卷回收率表示，兩輪專家咨詢表回收率分別為83.3%、85.2%，均大于75%。專家權威程度是根據專家對問題的熟悉程度和判斷依據的算術均數決定的，兩輪的權威系數分別為0.80和0.75，均≥0.70，說明本次研究的專家意見具有較高可信度。兩輪咨詢，專家對三級指標的協調系數均有統計學意義，說明咨詢結果可取。見表3。

表3 專家對各指標的協調程度

2.3 評價體系的確定

2.3.1 指標初選結果。課題組通過查閱國內外相關文獻及相關考核標準資料，并結合實際健康促進醫院創建工作，初步擬定三級健康促進醫院評價指標體系，包含5個一級指標、18個二級指標及78個三級指標。

2.3.2 指標篩選結果。經過第一輪咨詢，根據指標篩選標準，結合專家開放性意見，對指標進行了以下修改。①刪除指標：“綠化率”“自然/機械通風”“空氣質量監控系統”“空氣污染凈化系統”“采光”“無汞醫療器械”“醫療投訴渠道”“患者健康評估率”“患者轉診”“醫患糾紛率/患者投訴率”“控煙制度”及其下三級指標“控煙考評獎懲制度”“吸煙勸阻制度”。②合并指標：“安全防護制度”與“員工健康促進活動制度”合并為“員工健康促進制度”；“健康教育專職人員培訓”與“醫護人員定期培訓”合并為“培訓學習”。③新增指標：增加二級指標“成果總結”；增加三級指標“健康促進醫院建設制度”“隱私保護”“患者健康教育工作流程”“健康教育檔案記錄”“出院后持續性服務”“社區健康教育工作流程”“案例撰寫”。通過以上調整，得出重慶市健康促進醫院評價指標體系第二輪論證指標，一級指標5個，二級指標18個，三級指標71個。

經過第二輪咨詢，各項指標重要性賦值均數為4.17-4.87，標準差為0.34-0.89，變異系數為0.07-0.21，均滿足指標保留標準，故無變動。最終確定健康促進醫院效果評價指標體系由5個一級指標、18個二級指標及71個三級指標構成。見表4、表5。

表4 一級、二級指標咨詢結果

表5 三級指標咨詢結果

表5(續)

3 討論

3.1 上述指標體系具有一定的可靠性

德爾菲法是通過匿名方式，咨詢、收集專家意見，對意見和價值進行判斷的方法，是專家本人知識、經驗的反映，常用于多領域指標評價體系構建，包括公共衛生領域[10-11]。專家的選擇是預測成敗的關鍵[12-13]，專家的工作領域寬度和人數規模均會影響研究的可靠性。邀請擁有廣博知識、對研究主題有很深造詣的專家，會更容易收集到準確且有價值的評估意見和判斷；但要物色很多合適的專家也很困難。因此，有研究表明，專家人數以15-50人為宜[6,14]。

本研究選擇專家人數符合德爾菲法要求，受邀專家來自健康教育與健康促進、公共衛生、衛生管理等領域，均從事健康教育與健康促進工作多年，具有豐富的工作經驗。兩輪專家咨詢回收率均>80%，同時有多名專家對初擬指標體系提出了修改意見和建議，說明專家積極性較高。專家權威系數均≥0.70，表明函詢結果具有一定的可靠性[15-17]。兩輪專家意見協調系數均有統計學意義，但專家意見協調程度并不高，可能是因為專家工作背景不同，來自不同機構所致；第二輪協調系數低于第一輪協調系數，可能是由于兩輪專家人數不一致，第二輪多于第一輪。有研究指出，德爾菲法的可靠性的收益遞減點人數為13人，再增加人數，可靠性會降低[18]。因此，在指標的選擇上，結合了專家的修改意見，從而保證體系的可靠性。

3.2 上述體系對于提高重慶市醫院服務能力和市民健康水平具有一定的意義

本研究考慮到我國各城市區域性經濟文化差異、健康意識不一，統一的健康促進醫院評價指標體系并不能完全適用于重慶市。根據WHO確定的健康促進醫院概念及評估標準，結合重慶市健康促進醫院創建工作實際，基于德爾菲法，構建了一套科學合理、適用的由5個一級指標、18個二級指標及71個三級指標組成的健康促進醫院評價指標體系。其中，該指標體系考慮到重慶市民的生活環境與高油、高鹽的飲食習慣對健康的影響，高血壓患病率較高[19]，根據《中國防治慢性病中長期規劃(2017-2025年)》要求全面實施35歲以上人群首診測血壓，增設“大于35歲首診測血壓覆蓋率”；同時，為提升本地健康促進醫院工作亮點總結，收集優秀案例，增設“案例撰寫”作為成果總結的一部分。與王鳳英等構建的健康促進醫院效果評價指標體系一樣[6]，該指標體系不僅有過程性指標，還有效果性指標，便于理解、操作及客觀評價。與社區醫院健康促進工作質量評價指標體系[20]不同的是，該指標體系針對的評價對象不局限于社區醫院。該指標體系可為未來進一步試用評價和健康促進醫院創建工作提供參考。

3.3 后續工作與展望

本研究是對重慶市的健康促進醫院評價指標體系的初步探索，尚未確定指標權重，離指導具體的健康促進醫院創建工作還有一定距離。在后續研究工作中，將進一步運用實證研究數據對指標體系進行驗證，確定各指標權重，選取可操作性指標，對指標體系進行修訂與完善。