基于某市基本醫療保險結算數據的住院高費用患者服務利用和費用分析

劉孟嘉，張璐瑩，陳 文

復旦大學公共衛生學院，上海，200032

國際上普遍面臨醫療費用增長過快造成社會和個人疾病負擔加重的挑戰。在控制醫療費用的壓力下，一些衛生政策制定者將干預重點聚焦在發生醫療費用最多的患者[1]。高費用患者(high-cost patients)已成為各國衛生改革關注的焦點。國內目前鮮有針對高費用患者的研究。在高費用患者國際研究中，一般將醫療費用最高的前5%-20%的患者定義為高費用患者[2-7]。國際研究表明，醫療費用最高的前1%患者耗費了20%以上居民的醫療總支出，醫療費用最高的前5%患者，其醫療費用占居民醫療總支出的50%左右[8]。有研究將整體醫療費用按照醫院、初級衛生保健、藥店等場景細化區分，分析不同醫療場景的高費用患者特征[9]。有研究發現，高費用患者的醫療費用中95%以上為住院費用[10]，但關于住院高費用患者服務利用的研究較少，因此，本研究擬利用某市醫保住院結算數據，分析住院高費用患者的臨床特征及其服務利用和醫療費用情況，為及時識別此類患者、控制醫療費用過快增長提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

獲取某市2016年基本醫療保險住院結算數據，其中共有患者160多萬人，提取字段包括參保患者年齡、性別、醫保類型、住院醫療機構級別、住院天數、出院診斷、住院總費用、藥品費用、檢查費用、病床費用、診療費用、手術費用等。

1.2 研究方法

參考國際上已有的高費用患者相關研究[2, 7, 11-13]，本研究將當年個人住院總費用排名前10%的患者定義為住院高費用患者，其他為非高費用患者。對住院高費用患者的社會人口學特征、臨床特征、住院服務利用和醫療費用情況進行描述性分析，其中，患者的疾病類型按ICD-10編碼的前3位進行歸類分析。

1.3 統計學方法

對于定量資料，在變量以及變量對數轉化后方差不齊或不滿足正態分布的情況下，采用Wilcoxon秩和檢驗；對于無序分類資料采用卡方檢驗；對于有序分類資料，采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。運用Stata 15對數據進行分析。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

根據本研究對住院高費用患者的定義，C市共有住院高費用患者160463人。占全部住院患者10%的高費用患者，其年住院費用總和占該市全部住院患者費用總和的49.9%，體現了費用集中性。相比非高費用患者，住院高費用患者的平均年齡較高， 65歲及以上的老年人占53.43%。住院高費用患者中男性占52.06%，高于非高費用患者的44.20%。住院高費用患者中城鎮職工基本醫療保險患者占68.54%，高于非高費用患者的47.63%，以上差異均具有統計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 住院高費用患者與非高費用患者基本信息 n(%)

2.2 臨床特征

根據患者出院主要診斷和次要診斷ICD-10編碼前3位，住院高費用患者在一年中確診的疾病數平均為3.65種，高于非高費用患者的1.97種(P<0.001)。

住院高費用患者中最為常見的疾病包括慢性阻塞性肺病、呼吸性疾患、慢性缺血性心臟病、肺炎、椎間盤疾患等慢性疾病，非高費用患者中占比最高的疾病包括慢性阻塞性肺病、椎間盤疾患、肺炎、急性支氣管炎、脊椎病等疾病。見表2。

表2 住院高費用患者和非高費用患者常見疾病 n(%)

根據本研究對住院高費用患者的定義，在全病種人群中，住院高費用患者占比為10%，而在某些疾病亞組患者中，住院高費用患者的占比超過10%，特別是支氣管和肺惡性腫瘤、股骨骨折、慢性腎病、精神分裂癥四種疾病中，超過50%的患者是住院高費用患者。各疾病亞組中住院高費用患者的占比情況見表3。

表3 各疾病亞組中住院高費用患者的人數及比例 n(%)

2.3 住院服務利用

住院高費用患者的住院天數更長，住院次數更多，三級醫療機構住院比例更高，接受手術比例更高。住院高費用患者的年均住院總天數為52.25天，約為非高費用患者的5倍；年均住院次數為3.12次，遠高于非高費用患者的1.30次；次均住院天數為16.69天，約為非高費用患者的2倍。49.88%的住院高費用患者每次住院都在三級醫療機構，高于非高費用患者的31.24%。62.33%的住院高費用患者接受過手術治療，非高費用患者只有25.97%。見表4。

2.4 住院費用

住院高費用患者的年人均住院總費用為52588元，約為非高費用患者的10倍。住院高費用患者的次均住院費用為16788元，約為非高費用患者的4倍。住院高費用患者的住院費用中，藥品費用比例最高，為36.07%，其次是檢查費用，占20.29%，急診監護、重癥監護、護理等其他費用占19.80%。非高費用患者住院費用中，藥品費用、檢查費用和診療費用占比較高。見表5。

3 討論

3.1 住院高費用患者集中消耗了較多醫療資源

研究顯示，占全部住院患者10%的高費用患者，產生了近50%的住院費用。此結果與其他高費用患者研究結果相符。Ebrahimoghli等的研究發現，10%的高費用患者，其醫療費用占到全體患者的62.56%[7]。住院患者的費用集中現象表明，住院高費用患者是造成一個地區全部住院費用支出的主要群體，應成為政策干預的關注重點。

住院高費用患者對醫療資源的消耗程度較高，其年均住院次數、平均每次住院天數顯著高于其他患者，與相關研究結果一致[3-4, 6, 14-15]。應進一步研究住院高費用患者特征及其服務利用情況，對其實現精細化的疾病管理，優化衛生管理策略，有助于控制整體衛生費用增長，緩解醫保基金壓力。

3.2 住院高費用患者共病數量較多，特定病種較常見

研究發現，住院高費用患者的共病數量較多。相比于全病種患者，支氣管和肺惡性腫瘤、股骨骨折、慢性腎病、精神分裂癥、非胰島素依賴型糖尿病、未特指的糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、特發性(原發性)高血壓等疾病患者群體中，存在更高比例的住院高費用患者，造成較嚴重的疾病經濟負擔。相關研究發現高費用患者比非高費用患者的患病情況更為復雜，各項研究計算的高費用患者共病數量最少為4.87個，最多為10個[4, 16-17]，艾滋病、慢性心力衰竭、癡呆、高血壓、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心肌梗塞、類風濕性關節炎、惡性腫瘤、精神類疾病、慢性疼痛等較常見于高費用患者群體[2-3, 16]，與本研究結果相似。

對住院高費用患者較為常見的重點疾病加強防控措施，對重點疾病開展早發現、早診斷、早治療，控制疾病進展，同時有針對性地規范合理診療，應用臨床指南等技術手段，提高醫療服務效果。例如，深入研究股骨骨折的預防性措施，并對股骨骨折的高危人群實施健康教育等干預方案，預防股骨骨折的發生；對于支氣管和肺惡性腫瘤、慢性腎病、精神分裂癥等慢性疾病，及時實施有效干預，延緩此類疾病的發展轉歸，防止病情惡化，預防并發癥。通過預防疾病的發生、發展，促進預后的改善，避免產生不必要的醫療費用。

3.3 住院高費用患者更多利用三級醫療機構住院服務

相比于其他患者，住院高費用患者利用了更多的三級醫院醫療資源。由于住院高費用患者群體中存在較多急危重癥患者，這一現象符合三級醫療機構解決危重疑難病癥的功能定位。然而，存在一定比例的住院高費用患者患有常見疾病，如慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病，均屬于經濟合作與發展組織(organization for economic co-operation and development, OECD)提出[18]的可避免住院(avoidable

hospital admission, AA)疾病，即此類疾病患者經過及時、有效的初級衛生保健服務，可以避免接受住院服務。也有研究發現，社區首診患者的年醫療費用為二級或三級醫療機構首診患者的一半左右[19]。應提高初級衛生保健服務質量和可及性，進一步發揮基層醫療衛生機構健康守門人作用，引導可避免住院疾病患者增加對初級衛生保健服務的利用，從而減少不必要的住院。近半數高費用患者全年每次住院均在三級醫療機構，對此，應落實暢通的轉診機制，引導三級醫療機構長期住院患者在病情得到穩定控制時，轉入二級醫療機構進一步治療，減少三級醫療機構的“壓床”患者。

本研究也存在一定的不足，由于數據來源限制，本研究未能納入門診服務利用與費用數據的分析，研究結果僅反映住院高費用患者的情況。未來需同時將患者的門診和住院信息納入研究，以更為精確地識別高費用患者，為優化針對高費用患者的衛生管理措施提供依據。