關于完善基本醫療保險管理機制的若干思考

朱曉麗 袁曉燕 劉媛華

摘要：基本醫療保險制度是我國深化醫療衛生體制改革的重要措施，是有效解決人民群眾看病難、看病貴問題的重要戰略。隨著醫療衛生體制改革的逐漸深化，醫療保險管理水平不斷提升，城鄉一體化發展趨勢明顯，在極大程度上提升了各地區人民群眾享受社會保障的水平。現如今，居民醫療保險管理已經進入強化管理、深化改革的階段，面對新的發展壓力，建議要不斷提升醫療保險管理工作人員專業素養，加強對醫療保險管理責任與過程的監管，加強保險管理發展，為社會基本醫療保險事業的健康發展提供有力保障。

關鍵詞：基本醫療保險;管理;機制

1醫療保險概述

醫療保險就是指在國家立法范圍內，按照社會保險原則，根據保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件，為被保險人醫療活動期間所產生的醫療費用提供保障的保險類型。醫療保險具有社會性、強制性、互濟性特點。醫療保險的實施通常是建立基金制度，由用人單位和個人共同繳納保險費用（職工醫保），或者為個人繳費和政府補助相結合的模式（城鎮居民基本醫保），由醫療保險機構支付保險金，以預防因患病帶來的醫療風險。與其他保險相同，醫療保險是通過簽訂合同的方式預先繳納參保人的保險費用，在其接受醫療衛生服務時按照一定比例獲得經濟補償。醫療保險的繳納是為了補償疾病產生的醫療費用，補償居民由于生育、負傷、疾病所產生的醫療費用，由社會醫療保險機構為參保人提供必要的補助。近兩年，我國社會基本醫療衛生保險體系逐漸完善，并且開啟現代化發展進程，河北、安徽、吉林、黑龍江、上海、福建等地區紛紛建設醫保電子憑證系統，為居民享受醫療保險服務提供便利條件。

2居民基本醫療保險管理的問題

2.1 醫療保險管理責任劃分不明確

社會保險部門與醫療衛生部門屬于兩個不同的部門，其在城鄉居民醫療保險一體化的發展過程中需要各司其職。但是實際情況是：社保部門與醫療衛生部門之間存在工作界限模糊、權責劃分不清的問題，這就導致醫療保險管理出現“重復管理”“交叉管理”“管理盲區”等情況影響居民醫療保險管理效率與質量，不利于為居民提供優質的醫療保險保障服務。建議要根據地區實際及其概況，明確界定兩個部門的工作范圍與管理內容，提出不同部門需要承擔的管理責任與義務，促使各部門工作人員均能夠清晰認知自身崗位工作責任，積極開展醫保管理工作。

2.2 醫保管理工作人員專業能力水平不均衡

在城鄉一體化發展過程中，開展居民醫保管理工作，需要從多個角度思考問題，提出靈活管理方法。結合現階段的實際情況分析，越來越多地農村人員進入城鎮工作，人們在非戶籍地區生病、就醫的頻率不斷提高，而醫保保障卻存在明顯的地域性，導致人們無法在非戶籍地區或者非醫保辦理地區享受醫療保障，降低了醫保管理有效性。此外，醫保管理工作需要涉及較多領域，一些地區醫保管理人員缺乏較強的交叉專業素養與能力，降低醫保管理效率，影響居民醫保管理體系的完善與發展。

3完善基本醫療保險管理機制的主要策略

3.1完善醫療保險檔案管理制度

要想使居民基本醫療保險檔案管理工作取得良好的成效，醫療保險經辦機構的領導要從思想意識上重視此項工作。醫療保險經辦機構要結合本單位和本地區的實際情況開展各項工作，成立居民基本醫療保險檔案管理工作領導小組和組織結構，創建完善的居民基本醫療保險檔案管理制度，制定崗位職責和要求，保證所有的醫療保險檔案在傳遞、移交過程中不會出現紕漏。居民基本醫療保險經辦機構要創建完善的檔案資料歸檔、整理、查借閱規章制度，使其實現規范化、標準化管理。

3.2注重醫療保險檔案專業知識學習培訓

居民基本醫療保險檔案管理工作要想取得良好的效果，就要培養出具有較強專業技術水平的專門檔案管理員，不斷地提高醫療保險檔案管理質量，使其能夠更好的為居民基本醫療保險管理工作提供優質的服務。在培訓居民基本醫療保險檔案管理人員的時候，要加強對《保密法》、 《檔案法》等檔案管理政策法律法規的學習和培訓，不斷地提升檔案員的專業技術水平，使其能夠熟悉的掌握業務流程、系統操作程序以及相關的管理規范，快速的提升檔案員的專業技術水平，推動居民基本醫療保險檔案管理工作朝著更加積極、健康的方向發展。不斷加強居民基本醫療保險檔案管理力度，高效的提升其管理水平，從而使其能夠更好的為居民基本醫療保險工作服務。

3.3開發利用醫療保險檔案資料的內在價值

居民基本醫療保險檔案中包含著大量的有用信息，在開展相關工作的過程中，要高度重視居民基本醫療保險檔案管理的實效性，采取積極的措施不斷地研發和利用其潛在的價值。使用現代化的信息技術手段，創建居民基本醫療保險檔案查詢系統，參保單位和參保個人憑借自己的賬號和密碼登錄系統查閱所需信息。做好居民基本醫療保險檔案信息的深度解讀工作，深刻分析檔案中包含的各類信息，合理調控居民基本醫療保險檔案管理策略，推動居民基本醫療保險事業實現快速的發展。

3.4提高醫療保險檔案管理信息化水平

以往居民基本醫療保險檔案，采取的主要方法為人工管理，人工檔案管理的工作效率比較低，時常會有檔案遺漏的事情發生。所以，在管理居民基本醫療保險檔案的時候，充分利用現代化的信息技術手段，不斷地提升居民基本醫療保險檔案的管理水平和管理效率。因此，醫療保險經辦機構要從自身業務的實際情況出發，研發出適合醫療保險檔案管理的系統，使用現代化的技術手段高效的管理居民基本醫療保險檔案。在對居民基本醫療保險檔案實施信息化管理的時候，從檔案管理工作的實際情況出發，確保醫療保險檔案信息化管理符合客觀發展規律。在歸檔居民基本醫療保險檔案資料的時候，各個部門的所有檔案都要遞交到專門的檔案管理人員手中統一管理，采取科學的分類方法集中管理居民基本醫療保險檔案，并建立醫療保險檔案管理臺賬，方便今后的查借閱。使用居民基本醫療保險檔案信息化管理系統以后，做好系統文件加密和授權登錄工作，使所有的檔案都能夠實現安全、規范、可靠管理。

4結束語

綜上所述，結合現階段的居民醫療保險管理實際情況，可以發現其仍然存在一些問題，比如：醫療保險責任劃分不清、醫療保險經辦人員能力素養不足等。為了更好地開展醫療保險管理工作，建議要加強對醫保經辦人員能力與素養的提升，保證經辦人具備科學的醫保服務理念，保證其具備良好的職業素養;還需要加強醫療衛生體系的信息系統建設。

參考文獻：

[1]周廣飛.關于完善基本醫療保險管理機制的若干思考[J].中國集體經濟，2017（16）：40-41.

[2]劉曉霞.關于完善基本醫療保險管理機制的思考[J].現代營銷（下旬刊），2014（07）：77.

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