基于差錯知識流構建藥品調配差錯管理新模式效果評價*

崔容海，劉洢凡，陳 越，蘇 蘭，陳澤蓮

（四川大學華西醫院藥劑科，四川 成都 640041）

差錯知識流是指差錯知識在組織不同差錯知識節點間的流動過程，即從差錯知識的產生及其在組織不同層面間傳遞和共享的知識流動角度對差錯學習進行研究［1］。差錯學習既是知識獲得，也是閱歷和經驗整合的過程，即經驗獲取→回顧反思→總結歸納→實踐經驗的循環模式［2］。國內差錯知識流已應用于航空領域，用以完善飛行流程，防范飛行差錯，確保飛行安全［3］。藥品調配是臨床醫療的關鍵環節，僅2019 年北京醫院靜脈用藥集中調配中心藥品調配差錯率就達11.03%［4］。找準調配錯誤產生的原因，規范藥品調配管控，防范調配差錯，是有效確保醫療措施、降低潛在風險的關鍵［5］。本研究中將差錯信息上升為差錯知識，并納入藥房管理的學習資源中，取得了一定成效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料收集

我院為大型三級甲等綜合性醫院，住院藥房參與病區醫囑調配的人員93人，其中主管藥師7人，藥師54人，藥士8 人，規范化培訓學員24 人。藥房分為普通藥品調劑區域（片劑調配區域、針劑調配區域）和特殊及麻醉、精神藥品調配區域。調配藥師分類調配，且采取帶組藥師崗位責任制。醫院為藥房提供醫院信息系統（HIS）、全自動分包機、條形碼等設施與技術。差錯管理模式應用前后病區醫囑調配人員及藥房區域、使用技術無變動。通過HIS收集2017年至2019年的住院醫囑，分別為3 473 307，3 525 562，3 961 607 條，其中差錯數分別為53，23，8條。

1.2 方法

2017 年，我院采用PDCA 循環管理模式，通過藥品調配差錯記錄，從藥品、設備、人員、環境、管理制度等因素中不斷發現和優化藥品調配流程中存在的問題。2018年1月始，建立差錯知識庫構建藥品調配差錯管理新模式，包括建立差錯知識庫、傳遞差錯知識、管理效果及流程優化。

建立差錯知識庫：1）獲取差錯知識源。系統回顧我院歷年的調配差錯案例、差錯調查表，并檢索PubMed，Embase，Medline 及萬方、中國知網、維普等數據庫，識別、理解、篩選、歸納調配差錯知識，形成差錯知識源。2）建立差錯知識庫。按管理因素、藥品因素、環境因素、設備因素、人員因素五大模塊對差錯知識源進行分類，分別存入各模塊，形成差錯知識庫。3）差錯信息的收集和錄入嚴格執行調配差錯登記制度，收集差錯信息后錄入差錯知識庫，包括錯誤內容（5 類）、錯誤是否發予患者（3 類）、錯誤分級（4 類）、藥房損失情況（4 類）、引發錯誤原因（5 類）、發生錯誤相關人員（6 類）［6］。差錯信息魚骨圖見圖1。

圖1 差錯信息魚骨圖Fig.1 Fishbone diagram of error information

傳遞差錯知識：1）書面或信息平臺傳達。定期公布信息，包括新進藥品信息、易混淆藥品信息、流程中易出現的調配差錯環節。2）定期培訓。整理得到的調配差錯信息，形成差錯知識流，通過研討法定期組織員工進行多節點分層培訓。由管理層統籌安排、總結案例，差錯管理人員分析原因、匯報案例，使差錯知識形成閉環循環流動，知識傳播覆蓋率達100.00%。3）差錯知識循環管理。實時更新差錯知識，不間斷分享，實行差錯知識流循環管理，以降低差錯率。差錯知識循環管理體系見圖2。

圖2 差錯知識循環管理體系Fig.2 Circulation management system of error knowledge

管理效果及流程優化：分析影響調配差錯的因素，統計常見差錯，找出差錯根源，改進和優化差錯管理模式，具體因素如下。1）藥品因素。藥品擺放不規范是導致調配差錯的常見原因［6］。針對此類差錯，按藥理學作用調換藥房在庫藥品位置，并根據藥品間的聯用情況，將聯用頻次高的藥品調整至相鄰位置擺放，既能規避調配差錯，又能提高工作效率。藥品名稱、藥品外包裝引發的差錯占所有用藥差錯的57%［7］。針對高頻出錯的易混淆藥品，建立調配審核核心內容，并建議調配人員勾畫易混淆點，既能使調配人員規避此類差錯，又能提醒復核人員注意。藥房特定藥物種類繁多，如胰島素的標識密集，儲存空間有限，且各胰島素外包裝相似度高，存在嚴重的差錯隱患。通過制作胰島素目錄，張貼于冷藏柜，實時警告、提示，增強視覺感官，以達到警示作用，避免發生調配差錯［8］。2）人員因素。反饋個人錯誤，定位錯誤根源，可形成經驗和知識，并用于日后的工作與決策［9］。對于差錯較多的人員，要求開展藥品信息專項考試和易混淆藥品考試；對于有典型差錯案例的人員，要求制作PPT，對調配差錯進行總結、交流、分享，同時警示其他人員避免此類人為差錯；另外，組織新進人員學習差錯知識，營造良好的差錯學習氛圍，增強組織差錯應對和差錯學習能力。3）病區醫囑單。在病區醫囑單上增加藥品貨架號，優化發藥路徑。調配藥師通過貨位顯示能迅速定位調配藥品，并提高調劑準確度，減輕復核藥師的工作強度［10］。藥品貨架定位及路徑設置不僅能降低調配差錯風險，還可緩解調配集中時段通道擁堵，提高調配效率，保證臨床用藥及時性。藥品貨架定位還可避免藥師調配過程中出現易混淆藥品等調配差錯風險［11］。針對單位換算錯誤，如將規格為4支/盒的參麥注射液當成5支/盒調配，首先進行調研，其后在病區醫囑匯總單上增加藥品整包裝換算單位數，方便藥師按包裝數發藥，有效減少數量差錯［12-13］。

1.3 統計學處理

采用SPSS 23.0 統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

藥品調配差錯管理新模式的建立與實施，使藥品調配差錯數由2017 年的53 條降至2018 年的23 條和2019年的8條，差錯率由2017年的0.015 3‰降至2018年的0.006 5‰和2019年的0.002 0‰，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 2017年至2019年藥品調配差錯統計結果Tab.1 Statistical results of drug dispensing errors from 2017 to 2019

3 討論

藥品調配差錯直接影響患者的用藥安全與治療效果。目前，我國大部分醫院藥房雖然采取了防范藥品調配差錯的多項措施，但在高強度、快節奏的工作模式中，高差錯率的問題仍然未能解決［14］。減少藥品調配差錯、持續優化差錯管理、提供優質藥學服務，是提高醫療質量的重要措施［15］。

我院住院藥房基于差錯知識流原理構建了新的藥品調配差錯管理模式，將差錯信息上升為差錯知識。通過相關培訓和管理，使差錯知識被接受及同化，并根據差錯發生的頻率，從制度與流程、藥品管理等方面進行優化與完善，將對差錯事件的關注，從過去簡單的厘清職責、問責懲罰、消除后果，轉變為當前的提前預防、及時發現、快速處理，進而上升至共享信息、提煉知識、群體學習、共同提高層面，最終實現藥學人員乃至整個藥房糾差防錯能力、調配準確度的提高，為患者和臨床提供高質量精細化服務。2017年至2019年，我院住院藥房調配差錯率逐步降低。提示通過構建差錯知識庫，并督促個人、團體、組織強化學習，可提升調配人員的學習能力，增強調配人員的危險意識，大幅降低藥品調配差錯率，保障患者用藥安全。

綜上所述，通過采集差錯信息，從中抽取差錯信息，轉換為差錯知識，建立科學、合理的差錯防范方案，增強醫務人員的差錯學習能力，防范醫療事故的發生。但本研究仍具有局限性，數據僅限于我院，來源單一，需進一步擴大樣本量開展后續研究。