聲觸診彈性成像檢測(cè)肝脾硬度診斷慢性乙型肝炎患者肝纖維化效能分析*

楊 艷，劉 婷，戴 琳，努麗曼姑·麥麥提，劉 環(huán)

慢性肝臟疾病包括病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病和自身免疫性肝病等，其中由乙型肝炎病毒(HBV)感染導(dǎo)致的慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)在人群中發(fā)病率高，社會(huì)危害范圍廣[1-4]。準(zhǔn)確評(píng)價(jià)CHB患者肝纖維化程度對(duì)治療和預(yù)后評(píng)估具有重要的意義[5，6]。彈性成像被推薦用于無創(chuàng)性評(píng)估慢性肝病患者肝纖維化程度，多項(xiàng)彈性成像技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中[7，8]。據(jù)報(bào)道，瞬時(shí)彈性成像存在技術(shù)缺陷，例如在肋間隙較窄和肝前存在腹水患者其診斷價(jià)值受限[9]。聲觸診彈性成像(acoustic palpation elastography，APE)可在普通彩色超聲診斷儀檢測(cè)圖像上精準(zhǔn)取樣，不受肝前腹水等的限制，取樣面積大、超聲穿透效果佳，是臨床實(shí)踐中少有的能實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、二維行肝臟硬度檢測(cè)(liver stiffness measurement，LSM)的剪切波彈性成像技術(shù)[10，11]。然而，各研究報(bào)道的APE診斷效能差別很大。除LSM外，近年來已有不少研究報(bào)道脾臟硬度檢測(cè)(spleen stiffness measurement，SSM)用于量化反映慢性肝病程度及其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12，13]。血清學(xué)指標(biāo)是評(píng)估慢性肝臟疾病肝纖維化的重要手段[14，15]。本研究評(píng)估了LSM和SSM對(duì)CHB患者肝纖維化的診斷效能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年1月～2021年10月我院診治的CHB患者392例，男性248例，女性144例；平均年齡為(41. 4±7.4)歲。符合慢性乙型肝炎防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他肝炎病毒感染、自身免疫性肝炎或原發(fā)性膽汁性膽管炎、嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病、合并惡性腫瘤、妊娠/哺乳期婦女。本研究經(jīng)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 超聲檢查 使用深圳邁瑞醫(yī)療公司生產(chǎn)的Resona8彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)，應(yīng)用SC6U-1陣探頭，頻率為1～6 MHz，圖像深度為8.0 cm，彈性成像取樣框?yàn)?.0 cm×3.0 cm，測(cè)量感興趣區(qū)域2.0 cm，彈性測(cè)量Scale統(tǒng)一為30.0 kPa。囑空腹檢查，取平臥位，右上肢外展，暴露右側(cè)季肋部，囑平靜呼吸，適當(dāng)屏氣，避免用力吸氣。在二維超聲圖像引導(dǎo)下，在彈性成像穩(wěn)定后凍結(jié)超聲圖像，測(cè)量LSM；囑右側(cè)臥位，左上肢上抬，常規(guī)掃查脾臟后將感興趣區(qū)放置在包膜下1～2 cm，測(cè)量SSM。有效檢測(cè)5次，取平均值。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)與計(jì)算 使用SIEMENS公司的ADVIA型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)；使用Sysmex SE-9000型血液分析儀測(cè)定血常規(guī)。按公式計(jì)算天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/血小板比值[aspartate aminotransferase (AST) to platelet ratio index，APRI]=[AST(U/L)/AST正常值上限]×100/[PLT(×109/L)]、基于四因子指數(shù)(FIB-4)= [年齡(歲)]×AST(U/L)/PLT(×109/L)]×谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)(U/L)1/2和King’s score=[年齡(歲)]×AST(U/L)×INR/[PLT(×109/L)]。

1.4 肝組織檢查 在GE公司提供的Logic BOOK XP型彩色多普勒診斷儀引導(dǎo)下，行經(jīng)皮肝活檢術(shù)，囑仰臥位，常規(guī)消毒，用5%利多卡因行局部麻醉。使用16 G自動(dòng)活檢槍(BARD公司)切取肝組織，經(jīng)固定、石蠟包埋、HE染色。參照METAVIR評(píng)分系統(tǒng)將肝纖維化分為F0、F1、F2、F3和F4期，其中≤F1期為非顯著性肝纖維化，≥F2期為顯著性肝纖維化，F(xiàn)4期為早期肝硬化。

2 結(jié)果

2.1 兩組指標(biāo)比較 在392例CHB患者中，經(jīng)肝組織學(xué)檢查診斷F0期45例，F(xiàn)1期112例，F(xiàn)2期105例，F(xiàn)3期70例和F4期60例；比較≤F1期和≥F2期患者一般資料，發(fā)現(xiàn)兩組年齡、性別、BMI、WBC、PLT、TBIL、ALP和Alb等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)；≥F2期患者LSM值顯著大于≤F1期患者【(13.4±2.0)kPa對(duì)(9.3±1.7)kPa】，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；≥F2期患者SSM值顯著大于≤F1期【(23.3±4.0)kPa對(duì)(15.0±3.6)kPa】，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；≥F2期APRI顯著大于≤F1期【(2.2±0.4)對(duì)(1.0±0.2)，P<0.05】；≥F2期患者FIB-4顯著大于≤F1期【(1.8±0.4)對(duì)(0.9±0.2)，P<0.05】；≥F2期King’s score顯著大于≤F1期【(23.4±7.9)分對(duì)(10.4±6.9)分，P<0.05】。

表1 兩組不同肝纖維化的CHB患者臨床資料【】比較

2.2 多因素分析 將上述存在顯著性差異的指標(biāo)(LSM、SSM、APRI、FIB-4和King’s score)作為自變量，以肝纖維化的發(fā)生作為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明，LSM、SSM、APRI、FIB-4和King’s score均是影響肝纖維化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

2.3 各指標(biāo)診斷顯著肝纖維化效能情況 各指標(biāo)診斷CHB患者顯著肝纖維化的效能見表2,其中LSM聯(lián)合SSM診斷的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為79.6%、83.0%和81.6%。

2.4 各指標(biāo)診斷早期肝硬化的效能情況 各指標(biāo)診斷CHB患者早期肝硬化的效能見表3，其中LSM聯(lián)合SSM診斷的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度為92.8%、90.0%和92.3%。

表2 各指標(biāo)診斷顯著肝纖維化效能分析

表3 各指標(biāo)診斷早期肝硬化效能分析

3 討論

迄今為止，已有一些研究報(bào)道應(yīng)用APE評(píng)價(jià)CHB患者肝纖維化程度。應(yīng)用APE預(yù)測(cè)≥F2期、≥F3期和F4期肝纖維化分期診斷的AUC值分別為0.94、0.97和0.97[17]。這些結(jié)果與我們的研究結(jié)果是相似的。同時(shí)，我們應(yīng)用APE檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)LSM診斷≥F2期和F4期肝纖維化的截?cái)帱c(diǎn)分別為8.8 kPa和11.6kPa。類似地，先前的研究報(bào)道稱應(yīng)用LSM評(píng)價(jià)≥F2期、≥F3期和F4期肝纖維化的截?cái)帱c(diǎn)分別為7.9 kPa、10.2 kPa和11.8 kPa[18]。應(yīng)用Fibroscan技術(shù)檢測(cè)CHB患者SSM，發(fā)現(xiàn)在診斷≥F2期、≥F3期和F4期肝纖維化的AUC值分別在0.90、0.93和0.98之間，表明SSM在診斷肝纖維化方面的效能與LSM是相當(dāng)?shù)腫19]。

在既往的研究中，APRI、FIB-4和King’s 評(píng)分業(yè)已被廣泛報(bào)道用于評(píng)價(jià)慢性肝病患者肝纖維化程度。這些血液和血清標(biāo)記物是基于常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)計(jì)算得來的，在臨床實(shí)踐中易于獲取。不過，結(jié)合既往的研究，包括上述3項(xiàng)指標(biāo)在內(nèi)的血清標(biāo)記物在評(píng)價(jià)肝纖維化時(shí)的表現(xiàn)不盡如人意。本研究發(fā)現(xiàn)采取APE檢測(cè)CHB患者LSM和SSM評(píng)估≥F2或F4期纖維化時(shí)，其診斷的AUC值均分別優(yōu)于APRI、FIB-4或King’s 評(píng)分。既往的一項(xiàng)前瞻性研究證明相較于APRI、FIB-4或King’s 評(píng)分，應(yīng)用LSM評(píng)價(jià)各期肝纖維化的診斷準(zhǔn)確度具有明顯的優(yōu)勢(shì)[20]。因此，與應(yīng)用血清標(biāo)記物比，評(píng)價(jià)CHB患者纖維化分期的影像學(xué)檢查方法可能顯示出更大的優(yōu)勢(shì)。我們接著分析比較了LSM聯(lián)合SSM的診斷效能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)診斷≥F2期或F4期肝纖維化時(shí)，兩種指標(biāo)聯(lián)合診斷的效能優(yōu)于單項(xiàng)指標(biāo)診斷，表明應(yīng)用LSM和SSM可有效評(píng)價(jià)慢性肝臟疾病患者肝纖維化程度。

在慢性HBV攜帶者進(jìn)展至肝硬化的過程中，可能經(jīng)歷較為復(fù)雜的病理階段。接受抗病毒治療的CHB、代償期和失代償期肝硬化的不同階段都可能存在肝脾硬度的變化。一些并發(fā)癥的出現(xiàn)，如腹水、消瘦、消化道出血或合并癥的存在，如脂肪肝和糖尿病等，都可能影響檢測(cè)結(jié)果，從而導(dǎo)致診斷結(jié)果的不穩(wěn)定。應(yīng)用APE檢測(cè)LSM和SSM可用于評(píng)價(jià)CHB患者肝纖維化程度，但這些影響因素需要考慮。臨床醫(yī)生可以利用臨床資料，如血清學(xué)、影像學(xué)檢查結(jié)果，作出綜合判斷。對(duì)于存在肝硬化或已存在并發(fā)癥的患者，作出積極的病情診斷，及早處理，使患者最終獲益。