19例原發性肝癌心臟轉移患者超聲特征表現和預后分析*

王連雙，張 瑤，單 濤，張 記，呂志斌，薛 明

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)作為一種高度惡性的腫瘤，是目前我國第四位常見的惡性腫瘤和第二位腫瘤致死原因[1]。腫瘤細胞侵入肝內血管，如門靜脈或肝靜脈，導致癌栓形成或轉移，但轉移至下腔靜脈或右心房是十分少見的，尤其是右心房轉移的患者，不僅生存期短，還可發生肺轉移、肺梗死、繼發Budd Chiari綜合征、心力衰竭，有時因肺栓塞或三尖瓣阻塞而猝死[2]。目前，有關HCC患者右心房轉移的超聲診斷學研究還較少。本研究總結了我院診治的19例原發性肝癌(primary liver cancer，PLC)右心房轉移患者的超聲表現和預后情況，以期為本病的超聲診斷及臨床救治提供經驗。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2013年1月～2019年5月我院收治的PLC患者19例，男性14例，女性5例；年齡為31～65歲，平均年齡為(48±12)歲。PLC診斷參照原發性肝癌診療規范(2019年版)[1]，所有入組病例經動態增強CT、多模態MRI掃描或超聲引導下經皮肝內占位穿刺活檢證實為肝細胞癌(HCC)。其中血清HBsAg陽性12例，抗丙型肝炎病毒(HCV)抗體陽性3例，酒精性肝病2例，原發性膽汁性膽管炎(PBC)2例。

1.2 超聲檢查 使用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀和ALOKA HITACHI NOBLUS便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率為3.5～5.0 MHz，心臟探頭頻率為3.4 MHz。行超聲檢查，觀察肝內病灶及其與相鄰肝靜脈和下腔靜脈的關系。觀察心臟轉移灶大小、回聲、形狀、邊界、彩色血流信號、活動度和是否累及右室流入道或流出道。依據美國超聲心動圖學會和歐洲心血管影像學會[3]制定的成人超聲心動圖心室定量評價指南及歐洲心臟病學會和歐洲呼吸學會[4]制定的肺動脈高壓診斷與治療指南進行診斷。

1.3 臨床信息來源及數據的統計分析 登錄醫院信息管理系統，收集患者超聲以外的其他臨床信息，包括姓名、性別、疾病診斷和MRI/CT表現，結合超聲心動圖診斷進行描述性分析。

2 結果

2.1 超聲表現 在19例患者中，16例(84%)患者肝癌相鄰肝靜脈管壁連續性中斷，管腔內可見實性回聲，并延續至下腔靜脈和右心房；3例(16%)患者肝癌相鄰下腔靜脈內可見實性回聲，并延續至右心房；13例(68%)為混合回聲，平均大小為45.3×36.3 mm；6例(32%)為低回聲，平均大小為25.3×13.3 mm；15例(79%)邊界清晰；16例(84%)形態不規則；19例(100%)右心房癌栓內未見血流信號；12例(63%)右房內癌栓隨心動周期活動，活動規律與心動周期無關；3例(16%)累及右室流入道(表1，圖1、圖2)。

表1 19例HCC并發心臟轉移患者超聲檢查情況

圖1 HCC患者超聲表現A：癌栓自下腔靜脈延續至右心房；B：右房內小癌栓；C：右房內大癌栓，累及右室流入道；D：右房癌栓內未見明顯的血流信號，癌栓旁可見細窄的血流信號通過

圖2 HCC并發右心房轉移患者增強CT表現A：橫斷面上，癌腫侵犯下腔靜脈；B：冠狀面上，癌腫侵犯下腔靜脈；C：右房內癌栓

2.2 本組患者預后情況 本組7例患者在發現右心房腫瘤轉移后接受介入治療，12例患者放棄治療。發現右心房轉移后生存時間為25～412天，其中2例患者發現右心房轉移后當天、第6天發生急性肺栓塞，超聲可見右心壓力負荷増高表現，2例可見原右房癌栓部分缺失(圖3)，于診斷肺栓塞后第25天和30天死亡。

圖3 HCC并發右心房腫瘤轉移患者超聲表現A：肝內巨大原發性肝癌；B：下腔靜脈及右心房癌栓(紅圈)；C-F:發現右心房癌栓9小時后，床旁超聲顯示右心增大、室間隔“D”形改變，原右房癌栓部分缺失(藍圈)，三尖瓣反流速度為2.6 m/s，三尖瓣反流壓差為27 mmHg，估測肺動脈收縮壓為35 mmHg

3 討論

PLC是世界第五位、我國第四位常見的惡性腫瘤[1,4]。男性PLC的發生多于女性，常見原因為肝硬化，包括慢性乙型或丙型肝炎和慢性酒精性肝硬化。每年乙型肝炎肝硬化患者和乙型肝炎病毒攜帶者發生肝細胞癌的風險為3%～5%和0.3%～0.6%[5]，其他PLC的危險因素包括非酒精性脂肪肝、自身免疫性肝炎、肝豆狀核變性等等[6]。PLC是一種高度惡性的腫瘤，可轉移到肺、骨和淋巴結，也可能侵犯肝內血管結構，如門靜脈或肝靜脈[7]。侵犯下腔靜脈和右心房是非常罕見的，尸檢發現占PLC患者的1%～4%[4,8]。隨著高精度影像學檢查技術的發展，這個數字可能進一步增加。

大多數PLC心臟受累患者是無癥狀的。部分患者可出現勞動性呼吸困難、頸靜脈擴張、全收縮期雜音伴舒張期雜音等臨床表現。當腫瘤在心臟廣泛浸潤時，出現頑固性充血性心力衰竭。腫瘤侵犯心肌也可發生異位搏動和快速性心律失常，累及室間隔和傳導系統則出現房室或室內傳導障礙，嚴重者可發生猝死。若轉移腫瘤發生在房室瓣口或心室流出道，則可出現相應部位梗阻的癥狀和體征，嚴重者可發生猝死。

目前，有關PLC右心房轉移超聲影像學表現方面的研究較少，多為病例報道[9-13]。本研究是目前國內這方面研究病例數最多的系統報道。盡管MRI和CT能更準確地評估心臟解剖結構和功能，但超聲心動圖成本更低，速度更快，必要時可進行床邊檢查。經食管超聲心動圖可提供更準確的診斷信息。PLC患者往往合并不同原因導致的肝硬化以及胃底食管靜脈曲張，所以經食道超聲心動圖檢查在本病診斷中很難實施和推廣。經胸超聲心動圖是一種方便、快捷的非侵入性診斷工具，禁忌證少，要求患者配合度低，原則上所有患者均可行本項檢查。該技術可提供心內病變和心臟整體狀況的信息，并觀察右心房癌栓的大小、活動度、與心肌和瓣膜的關系、對右室流入道的影響等，同時可觀察下腔靜脈病變的范圍和管腔栓塞的程度。

在本研究中，3例PLC直接侵犯相鄰的下腔靜脈，形成下腔靜脈-右心房癌栓，16例PLC侵犯相鄰的肝靜脈，形成肝靜脈-下腔靜脈-右心房癌栓，說明右心房轉移是腫瘤直接侵犯相鄰血管導致的結果。國外有學者在對439例肝細胞癌累及右心房的研究中發現所有患者都有下腔靜脈侵犯[7]，與本研究結果一致。同時也說明，肝靜脈-下腔靜脈-右心房或下腔靜脈-右心房連續性癌栓是本病最重要的超聲表現。邊界清、形狀不規則是右心房癌栓的特征，符合惡性腫瘤浸潤生長的一般規律。本研究中所有病例均未見右心房轉移癌栓內有血流信號，提示彩色多普勒對于觀察其內部血流信息意義不大。若右房轉移灶較小，可見其隨心動周期擺動，但由于其基底部延續至下腔靜脈癌栓，故其活動頻率與心動周期無關，亦與右房壁無關，可作為與右房粘液瘤或其他心臟原發性腫瘤的鑒別要點。較大右房轉移灶相對固定于右房腔內，活動度不大，但容易造成右室流入道梗阻，本研究中累及右室流出道者均為較大癌栓，但未發生右心房轉移癌栓通過右室流入道或三尖瓣生長至右心室或心臟其他部位。

本病預后差，生存時間短。未治療患者的中位生存期為2～4個月[4,7,9]。化療聯合索拉非尼治療者的中位生存期為10個月，而TACE聯合或不聯合放療治療患者的中位生存期為9.2個月[7,14-16]。本研究中19例患者生存期略高于既往研究，其中7例患者在發現右心房轉移后接受介入治療，12例患者放棄治療。目前，世界范圍內對于PLC合并下腔靜脈/右心房癌栓的處理尚無共識。由于手術取栓聯合肝切除術是唯一可能實現腫瘤完全切除的根治性治療方法，對于PLC可切除且肝功能儲備充足的患者，可謹慎進行肝切除聯合下腔靜脈/右心房癌栓切除術。然而，到目前為止，此項手術風險較高，同時由于本病患者往往伴有不同程度的肝硬化，尤其在失代償期肝硬化患者，肝功能明顯下降以及晚期原發性惡性腫瘤等因素決定外科治療并不是首選，患者是否能從手術治療中獲益仍未確定[17-19]。即使順利完成手術，術后也可能導致肺轉移或肝內復發，有報道稱術后病死率為15%[20]。PLC聯合下腔靜脈/右心房癌栓根治性切除的患者總中位生存時間為19.0個月和30.8個月[21]。由于術后容易發生腫瘤復發，即使在根治性手術后，也需要有效的術后輔助化療。

需要說明的是，肺栓塞是本病患者短期內死亡的主要原因。超聲心動圖可表現為右心增大及室間隔左移等右心壓力負荷增加的征象。本組1例患者門診超聲心動圖檢查發現右心房轉移，當晚出現暈厥、喘憋、胸悶，床旁超聲心動圖發現右心較前明顯增大、室間隔“D”形改變。由于當時患者右心功能減低，三尖瓣反流速度及跨瓣壓差并無顯著増高，但原右房內癌栓出現局部缺損，考慮癌栓脫落導致急性肺栓塞，并得到急診胸部CT檢查的證實，于出現肺栓塞后第25天患者死亡。當PLC右心房轉移患者超聲心動圖出現右心增大及室間隔左移等右心壓力負荷增加征象，尤其是右房內癌栓出現局部缺損，應高度懷疑癌栓脫落導致急性肺栓塞。