血管瘤剝脫術和肝切除術治療肝血管瘤患者療效研究*

劉海生，寧純民，孫文兵

肝血管瘤為肝臟常見的良性腫瘤，發病率為0.4%～20.0%，以海綿狀血管瘤多見[1]。血管瘤體積較小時可無明顯的癥狀，巨大血管瘤則能引起惡心、嘔吐等消化道癥狀，嚴重時可出現阻塞性黃疸、腹水等，危及生命健康[2]。目前，針對肝血管瘤以隨訪觀察為主要治療原則。當瘤體較大等出現手術指征時，則以肝切除術或血管瘤剝脫術為首要選擇[3]。肝切除術為治療肝血管瘤的傳統術式，但術中可出現正常肝組織切除過多、肝斷面處理不精細而大量滲血等情況，手術創傷較大[4]。血管瘤剝脫術則能利用肝血管瘤壓迫正常肝組織形成的、邊界清晰的纖維膜，鈍性剝脫血管瘤，盡可能地保留正常肝組織，減少手術創傷和肝膽損傷[5]。本研究觀察了肝切除術與血管瘤剝脫術治療肝血管瘤患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年1月～2020年6月我院收治的肝血管瘤患者58例，男20例，女38例；年齡為35～65(40.3±8.2)歲。經影像學檢查診斷，且符合《肝血管瘤診斷和治療多學科專家共識》[6]的診斷標準，其中單發血管瘤42例，多發血管瘤16例；瘤體位于肝左葉25例，肝右葉27例，肝左、右葉5例，尾狀葉1例；瘤體最大直徑為7～22(14.3±2.9)cm。排除標準：⑴存在造血系統疾病；⑵有肝臟惡性腫瘤；⑶肝硬化；⑷先天性疾病或神經精神疾病。將患者分成兩組，兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者及其家屬簽署知情同意書，本研究經我院醫學倫理委員會審批。

1.2 血管瘤剝脫術方法 患者采取仰臥位，全身麻醉。在右側肋下作一弧形切口，探查腹腔。術中，阻斷或不阻斷第一肝門。對于瘤體巨大者，暫時阻斷第一肝門，以減少瘤體含血量，使瘤體縮小、變軟而易于分離。在距血管瘤瘤體邊緣1 cm的正常肝組織處剝離，鈍性分離肝組織至血管瘤表面纖維包膜，沿血管瘤與正常組織間隙剝離。當發生不易控制的出血時，以Pringle法阻斷肝下下腔靜脈，阻斷時間不超過15 min。對入血管瘤的血管和膽管，均予以離斷、結扎，完整剝除血管瘤后徹底止血，對小殘腔以V字縫合止血。對于肝斷面較大者，則行8字縫合。術后，在肝斷面下放置腹腔引流管。

1.3 肝葉切除術方法 患者采取仰臥位，全身麻醉。在右側肋下作一弧形切口，探查腹腔，暴露血管瘤。根據血管瘤位置，擬定切除范圍。選擇肝段、肝葉或局部切除，采用鉗夾法完整切除腫瘤。術中，常規解剖第一肝門，預置阻斷帶。對于貼近下腔靜脈的瘤體，在肝上、下下腔靜脈和第一肝門處預置阻斷帶。在切除巨大血管瘤造成出血量大時，先以Pringle法阻斷肝十二指腸韌帶。當有肝靜脈系統損傷且出血量大，則采用Pringle法阻斷肝下下腔靜脈，對仍不能控制的出血，則采用全肝血流阻斷，每次阻斷時間不超過15 min。結扎或縫扎創面血管和膽管，并在肝斷面放置腹腔引流管。

1.4 肝功能指標檢測 使用美國貝克曼庫爾特公司生產的AU680AU型全自動生化分析儀檢測血生化指標。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 血管瘤剝脫術組手術時間、術中出血量、術后腹腔引流量和術后住院時間均顯著短于或少于肝葉切除組(P<0.05，表1)。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組術后并發癥及術后復發情況比較 兩組術后均未出現死亡病例，出現的腹腔出血、膽漏、胸腔積液經穿刺引流等非手術對癥處理后治愈；術后，血管瘤剝脫術并發癥發生率顯著低于肝葉切除術組(P<0.05，表2)；術后隨訪6個月時，所有患者血管瘤均消失，未見復發。

2.3 兩組肝功能指標比較 術前，兩組血清ALT和AST水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；在術后5 d時，血管瘤剝脫術組血清ALT和AST水平均顯著低于肝葉切除術組(P<0.05，表3)。

表2 兩組術后并發癥發生率(%)比較

表3 兩組肝功能指標比較

3 討論

隨著微創技術的飛速發展，肝動脈栓塞術、射頻消融術等介入技術在肝血管瘤治療中常用，但外科手術仍是肝血管瘤最徹底、最有效的治療方法，包括肝切除術和血管瘤剝脫術兩種[7]。在肝切除術時，需根據血管瘤位置、數目和瘤體與周圍組織的毗鄰關系，確定切除范圍。若瘤體巨大、解剖位置復雜，易造成大出血，危及患者生命健康[8]。大部分肝血管瘤呈膨脹性生長，擠壓周圍肝臟組織、血管和膽管，形成肉眼可見的纖維膜。這種特殊包膜是血管瘤剝脫術的解剖學基礎。沿該包膜邊緣剝離血管瘤可在保證徹底去除血管瘤的同時，最大程度地保留正常肝組織，減少術中肝膽損傷[9，10]。雖然理論上血管瘤剝脫術較傳統肝切除術療效好、安全性更高，但臨床學者對此意見不一。有學者認為血管瘤剝脫術具有手術時間短、術中出血量少、術后恢復快等優點[11]。也有學者認為血管瘤剝脫術與肝切除術療效相當，均能徹底消除血管瘤，改善患者生活質量[12]。對此，本研究發現，血管瘤剝脫術手術時間、術中出血量均顯著低于肝葉切除術治療組，提示血管瘤剝脫術能縮短手術時間，減少術中出血量。考慮該結果與瘤體包膜血管少，沿包膜剝離不僅操作簡便，還可減少出血有關[13]。在進行血管瘤剝脫術時，仍需注意以下幾點：若瘤體靠近肝后下腔靜脈或肝靜脈主干，在剝離時需謹慎，易引發大出血。若瘤體位于肝門區，在鈍性剝離時需避免撕裂肝靜脈等血管，以降低大出血發生的風險。

另外，在進行外科手術治療肝血管瘤過程中，若對肝斷面止血不徹底，術后可引起腹腔出血[14]。在切除肝組織后，若斷面未得到妥善處理，肝組織脫落壞死可引起膽汁外漏[15]。若術中損傷膈肌可誘發術后胸腔積液[16]。本研究中，血管瘤剝脫術術后并發癥發生率顯著低于肝葉切除(6.5%對35.0%)，提示血管瘤剝脫術可利用包膜這一特殊解剖結構，減少血管損傷及周圍組織損傷，降低并發癥發生率，與部分研究結果一致[17]。針對肝切除術，國內學者提出[18]，術前利用影像學檢查、實驗室檢查精準評估肝實質病變情況，術中使用超聲探查血管瘤與周圍管道的關系，并使用合適的血流阻斷術是控制出血量及并發癥的關鍵。雖然本研究在圍術期均利用各項檢查精準評估肝實質病變，但仍未有胸腔積液和膽漏等并發癥發生，也提示肝切除術術中操作對肝膽管道及周圍組織損傷難以避免。然而，兩組術后未出現死亡病例，出現的并發癥經穿刺引流等對癥處理后均得到治愈，也表明兩種術式具有一定的安全性。本研究術后短期隨訪也發現，兩組患者血管瘤均消失，未見復發，提示兩種術式療效較好，均能有效去除血管瘤。

據文獻報道[19，20]，術中剝離、切除和肝血流阻斷等操作均可對患者肝組織造成損傷，影響術后肝功能的恢復。本研究也發現，兩組術后血清ALT和AST均較術前顯著升高，術后5 d時有所下降，提示兩種術式的肝損傷不可避免，但隨著術后時間的延長可逐漸恢復[21]。此外，血管瘤剝脫術術后血清ALT和AST水平均顯著低于肝葉切除術組，提示血管瘤剝脫術對肝功能影響較肝切除術小。這也與血管瘤剝脫術出血量小、手術時間短，且部分情況下無需行肝血管阻斷操作，以最大程度地減少術中肝損傷，故術后肝功能能迅速恢復[22]。不僅如此，血管瘤剝脫術術后腹腔引流量、術后住院時間均顯著少于或短于肝葉切除術組，也證實血管瘤剝脫術手術創傷小，術后恢復快。但需要指出的是，對于存在惡性傾向及病變在整個肝段時，仍應使用肝切除術治療，以保證完整地去除血管瘤，而瘤體在遠離肝內大血管時應首選血管瘤剝脫術，以減少手術創傷。

綜上所述，血管瘤剝脫術和肝切除術治療肝血管瘤均有效，血管瘤剝脫術出血量和肝損傷較小，并發癥少，具有創傷小、恢復快等優點，但血管瘤剝脫術對于特殊部位的腫瘤可能不適用，臨床醫生應結合實際情況，選擇合適的外科手術治療方法。