腹腔鏡穿刺置管引流術與腹腔鏡切開置管引流術治療肝膿腫患者療效觀察

王思琪，申 遠，崔振興，李 巖

肝膿腫是臨床常見的肝病之一，可分為細菌性、阿米巴性和真菌性肝膿腫三種類型，其中細菌性肝膿腫是最常見的類型，其致病機理為細菌侵入肝臟引起繼發感染，病情發展迅速。如果不及時有效的治療，可導致病情惡化，甚至死亡[1-3]。膽道系統來源的細菌已成為導致肝膿腫的常見原因[4-6]。隨著影像學診斷和治療技術的提高，抗生素聯合外科引流治療是最初用于治療細菌性肝膿腫的方法。隨著超聲、CT等影像學技術和腹腔鏡等微創手術的發展，經皮或腹腔鏡下肝膿腫穿刺置管引流和腹腔鏡下肝膿腫切開引流術均取得了良好的治療效果[7,8]。微創治療與傳統療法相比，具有安全、可靠、創傷小等優點，同時可減少并發癥的發生[9,10]。本研究比較了腹腔鏡下肝膿腫穿刺置管引流與腹腔鏡下肝膿腫切開引流術治療肝膿腫患者的療效，希望能為指導臨床治療方法的選擇提供一定的經驗參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2019年1月～2020年12月我院收治的肝膿腫患者63例，男42例，女21例；年齡為40～69歲，平均年齡為(54.3±7.1)歲。經超聲和CT等影像學檢查明確存在肝膿腫，穿刺膿液經細菌培養后確診為細菌性肝膿腫，無腹腔鏡手術相關的禁忌證。合并糖尿病29例，膽管系統疾病13例，高血壓5例。納入患者在病程中有畏寒、高熱、肝區疼痛、惡心嘔吐等表現。排除標準：真菌性肝膿腫、阿米巴肝膿腫、存在出血傾向。采用隨機數字表法將肝膿腫患者分成兩組，兩組基線資料比較無顯著性差異(P>0.05)。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 手術方法 行氣管插管、全身麻醉。取頭高足低位。在觀察組，行腹腔鏡穿刺置管引流術。于臍下切開皮膚，建立CO2氣腹，設定腹內壓為12～16 mmHg，置入腹腔鏡，探查膿腫位置以及腹腔內粘連情況。根據膿腫位置，選擇合適方位，置入5 mm Trocar作為主操作孔，使用超聲刀分離粘連，從離肝膿腫最近表皮使用9號穿刺針穿刺，用吸引器吸出膿液，在靠近穿刺針處作0.5 cm切口，使用5 mm Trocar沿穿刺針深入肝臟0.5～1 cm處，拔除穿刺錐心，經Trocar將橡皮管置入膿腔底部，待膿液流出后拔除Trocar和穿刺針，放置引流管，外接負壓引流袋，固定于腹壁，退鏡，術畢，徹底止血，縫合創口；在對照組，行腹腔鏡切開置管引流術。在臍下切開皮膚、建立氣腹、探查膿腫、分離粘連的操作同觀察組。保持視野清晰，切開肝膿腫病灶最表淺處組織，用吸引器吸凈膿液并用器械溝通膿腔內的分隔，內置橡膠管后戳孔行體外引流，送膿液進行細菌培養。沖洗清除壞死組織，徹底止血。術畢，放氣腹、撤出器械，縫合創口。

1.3 血液和血清指標檢測 使用貝克曼庫爾特公司提供的LH750全自動血球分析儀檢測白細胞計數(white blood cell，WBC)、中性粒細胞比例(neutrophil granulocyte，NEUT)；使用日本日立公司生產的7060型全自動生化分析儀檢測血生化指標；采用ELISA法測定血清白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)；采用膠體金法檢測血清降鈣素原(procalcitonin，PCT，北京熱景生物技術有限公司)；采用雙抗體夾心免疫發光法測定血清C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平(貝克曼庫爾特有限公司，美國Bio-Rad公司生產680型全自動酶標儀)。

1.4 療效評估[11]治愈：臨床癥狀和體征完全消失，膿腔閉合；好轉：臨床癥狀和體征明顯緩解，膿腔最大徑縮小>50%；無效：膿腔大小無變化或新發膿腫形成。

1.5 影像學檢查 受試者檢查前禁水食8 h。使用美國GE 公司生產的Discovery HD750 CT機行腹部CT檢查；使用美國GE公司生產的LOGIQ 7.0 超聲診斷儀行腹部超聲檢查。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 觀察組住院日和住院費用均顯著少于或短于對照組，而體溫正常時間和膿腔消失時間均顯著長于對照組(P<0.05，表1)。

2.2 兩組肝功能指標比較 術前和術后7 d，兩組血清ALT、ALB、AST和GGT水平比較均未見顯著性差異(P>0.05，表2)。

2.3 兩組血清炎癥指標水平比較 術前和術后7 d，兩組血清CRP、PCT、IL-6、NEUT%和WBC計數比較均未見顯著性差異(P>0.05，表3)。

表1 兩組圍術期指標比較

表2 兩組肝功能指標比較

表3 兩組血清炎癥指標水平比較

2.4 兩組治療療效比較 本研究入組患者均未出現治療無效者，觀察組治愈率為96.9%(31/32)，1例患者因合并糖尿病和高血壓，并發肺部感染而死亡；對照組治愈率為100.0%(31/31)。

3 討論

細菌性肝膿腫是臨床常見的繼發感染性疾病，是由多種病原菌進入人體、侵入肝臟，導致肝實質出現炎癥反應和壞死[12]。資料[13,14]顯示，不同地區細菌性肝膿腫的發病率略有不同。1998～2004年間東南亞地區細菌性肝膿腫的發病率從11/10萬上升到18/10萬，在中國約有1.1/10萬，與不同地區人群的基礎疾病、地理氣候差異和醫療技術水平有關。細菌性肝膿腫多見于中老年患者，平均發病年齡約為49.6歲，在65歲以上的患者中，細菌性肝膿腫多見于女性和有膽道疾病史的患者。本研究納入的63例患者平均年齡為54.3歲，略高于文獻報道，可能與我國人口老齡化程度加快有關。糖尿病被證實是細菌性肝膿腫發生的危險因素之一。本組糖尿病患者占研究人數的46.0%(29/63)，也再次驗證該結論，考慮與糖尿病患者平均年齡較大、身體免疫力降低、細菌入侵的概率增加有關。

細菌性肝膿腫的感染途徑有多種，常見的感染途徑有膽道、門靜脈、肝動脈、開放性損傷、隱匿性和鄰近組織感染。文獻[15]顯示，大腸桿菌是歐美國家細菌性肝膿腫的主要病原菌。在我國，肝膿腫的主要病原菌已由大腸埃希菌變為肺炎克雷伯菌，大腸桿菌和葡萄球菌是第二重要的病原菌，尤其在糖尿病患者，肺炎克雷伯菌的比例明顯高于其他病原菌，膿毒性轉移和感染的風險很高，可能與糖尿病患者的高血糖環境有利于細菌繁殖、抑制免疫細胞的趨化作用和削弱抗生素的活性有關[16，17]。細菌性肝膿腫患者臨床表現無特異性，臨床表現不典型的原因可能是：(1)早期肝膿腫未完全液化、壞死，或膿腫位于肝中央，深而不累及肝包膜；(2)早期已經應用抗生素抗感染治療，延緩病情發展；(3)老年患者應激反應和腹痛減弱；(4)細菌毒性弱；(5)合并其他腹部疾病。通常是經影像學檢查并在抽吸膿液后明確診斷。及時手術治療是緩解疾病最好的措施，如患者未及時進行手術，可能繼發胸膜炎、積膿癥等，導致病情進一步惡化、甚至死亡[18，19]。治療肝膿腫的基本方法是穿刺引流和應用抗生素。然而，隨著影像學技術的發展，腹腔鏡下肝穿刺引流聯合抗生素治療已在臨床上得到廣泛的應用。研究[19]認為當膿腫直徑<5 cm時，應采用抗生素治療為主，臨床約10%～20%肝膿腫患者單純采取抗生素治療可治愈。絕大部分患者需要進行抗生素聯合手術引流治療。既往切開引流術式存在手術創傷大、術后切口感染、出血和膽漏的風險，術后患者恢復慢、住院時間長、費用高。隨著微創外科的進一步發展，腹腔鏡手術已逐漸取代開放式切口引流術[20]。自1953年報道以來，穿刺置管引流技術得到了廣泛的應用，特別是近年來影像學成像技術的飛速發展，使得該技術不斷完善和發展，已成為細菌性肝膿腫患者的首選的治療方法之一，與其他引流手術相比，穿刺置管引流具有操作簡單、療效準確、安全性高、患者耐受性好等優點，在臨床上得到了廣泛的應用[21]。

本研究提示腹腔鏡下穿刺置管引流和切開置管引流治療細菌性肝膿腫對周圍臟器的損傷較小，患者術后肝功能恢復良好。值得注意的是，本研究入組患者未出現治療無效者，提示腹腔鏡下切開置管引流術和穿刺置管引流術治療肝膿腫患者的療效顯著。在腹腔鏡下進行的微創手術具有微創的特點，在腹腔鏡下可在直視下溝通膿腫分隔，處理多發膿腫，清潔膿腔，術后引流徹底，因而體溫恢復快，對肝功能的影響小。采取腹腔鏡下手術存在一定的適應證，對于位于肝右葉的單個膿腫還是應該選擇在超聲引導下穿刺置管引流，更簡便、適用面廣，臨床效果好。