三維可視化系統聯合纖維膽道鏡治療肝膽管結石患者近期療效研究*

何翼彪，王智鵬，白 磊

肝膽管結石特指原發于肝內膽管系統的結石，是膽道外科常見疾病，因其病情復雜，具有術后結石殘存率和復發率高、易引起嚴重的并發癥等特點，肝膽管結石已成為我國非惡性膽道疾病患者主要的死亡原因[1]。外科手術是治療肝膽管結石的主要方法，但當前并無標準的術式選擇。研究數據顯示，經傳統手術治療的肝膽管結石患者結石殘留率可達到30%～90%[2]，而隨著膽道鏡、十二指腸鏡等內鏡和介入技術在臨床應用越來越多，整體上術后肝膽管結石殘留率有所改善，但部分患者手術效果仍不盡如意[3]。近些年來，隨著數字醫學技術的進展，三維可視化技術在肝膽外科疾病診療方面的應用越來越多。這類手術可對肝臟各組織結構進行放大、旋轉、著色、透明等處理，有利于醫師更直觀、更精確地觀察肝臟結構，從而為診斷和手術方案的制定提供更充分的客觀依據[4]。鑒于肝膽管結石解剖結構的復雜性，本研究在手術過程中使用三維可視化系統聯合纖維膽道鏡治療肝膽管結石患者，觀察了療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年9月～2020年9月我院肝膽外科收治的肝膽管結石患者117例，男64例，女53例；年齡36～65歲，平均年齡為(49.2±7.5)歲。診斷符合《肝膽管結石病診斷和治療指南》[5]的標準，且經CT或腹部彩超檢查明確診斷，符合膽道鏡臨床應用適應證[6]，其中結石位于左肝管36例，右肝管27例，膽總管15例，左右肝管11例，左肝管合并膽總管19例，右肝管合并膽總管9例；結石直徑為3～11 mm，平均為(7.2±2.1)mm。排除標準：合并化膿性膽管炎、膽管癌等其他膽道病變；因嚴重的感染或免疫系統缺陷性疾病、其他臟器功能不全等原因不宜手術者；有精神病史。將患者分成兩組，兩組性別、年齡、結石分布和結石直徑比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 手術方法 在觀察組，在手術過程中使用三維可視化系統和纖維膽道鏡，使用256層螺旋CT(荷蘭Philips公司)行腹部CT掃描，掃描參數設置：管電壓120 kV，管電流300 mA，層厚和層間距均為1 mm，采集平掃期、動脈期、靜脈期掃描數據。將數據以DICOM格式存儲，并上傳至精準手術3D分析規劃系統(美國EDDA公司)行三維可視化結構重建，采用不同顏色對比區分重建臟器和肝段，并通過不同程度的轉動、放大或縮小、透明化等方式處理重建三維圖形，辨析肝內外膽道系統的解剖結構、膽道擴張和血管系統變異、結石分布、結石與膽道和供肝血管的解剖關系。綜合結石位置、大小及膽管和肝臟情況等，為患者設計一種或數種手術方案或路徑。在行肝葉切除前，擬定肝切除平面和肝切除線，并在三維重建模型的基礎上，進行仿真學手術演練，進一步確定個體化的手術方案。經肝葉切除后的肝斷面膽管殘端或切開的膽總管，置入纖維膽道鏡，探查膽道狹窄、膽管結石分布和Oddi括約肌情況，行網籃取石。對較堅硬鑄型結石，配合液電碎石術或生理鹽水沖洗取石，同時利用活檢鉗將膽管內的血凝塊和絮狀物等雜物取出。對膽總管結石，采取膽總管切口取石；對合并膽管重度狹窄和Oddi括約肌異常者，設計修復重建術，進行Roux-en-Y膽管空腸吻合術或膽管狹窄成形術；對局限于肝葉或肝段的區域性毀損病灶、難以處理的肝管囊性擴張或狹窄、難以取盡的多發結石，均采取肝部分切除術。術后，放置“T”型引流管，保持引流通暢，常規予以抗感染、護肝、營養支持等治療。術后7 d復查CT和超聲檢查，評價結石清除情況。待無液體流出、無切緣積液時，拔除引流管；在對照組，術前常規行B超或CT檢查，制定膽總管切開和肝葉切除等手術方案，并聯合纖維膽道鏡取石，主要術式、術后處理同觀察組。

1.3 檢測指標 使用日立7100型全自動生化分析儀檢測血生化指標；使用貝克曼DxFLEX型流式細胞儀檢測外周血T淋巴細胞亞群(試劑盒購自美國BD公司)。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較 觀察組手術時間、術中出血量、術后引流量、首次進食時間和術后住院日顯著短于或少于對照組(P<0.05，表1)。

2.2 兩組結石清除率比較 術后7 d復查CT或/和超聲檢查，發現觀察組59例(95.7%)肝膽管內未見結石殘留，而對照組為48例(85.7%，P<0.05)。

2.3 兩組并發癥發生率比較 術后，觀察組并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

2.4 兩組血生化指標比較 術后7 d，兩組血生化指標比較，差異無統計學意義(P>0.05，表3)。

2.5 兩組外周血淋巴細胞亞群比較 術后7 d，觀察組外周血CD4+細胞百分比和CD4+/CD8+細胞比值顯著高于對照組，而CD8+細胞百分比顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表4)。

表1 兩組圍手術期指標比較

表2 兩組并發癥發生率[n(%)]比較

表3 兩組血生化指標比較

表4 兩組外周血淋巴細胞亞群比較

3 討論

肝膽管結石的發病機制并未完全闡明。一般認為，結石生成主要與膽汁引流不暢和膽管長期反復炎癥刺激有關，其發生可受膽道感染、膽道解剖變異、膽汁淤積、不良飲食習慣、營養狀態等因素的影響[7]。手術切除在肝膽管結石治療中占主導地位，其治療原則在于“清除結石、去除病肝、解決狹窄、消除畸形、順暢引流、護肝保膽”，但由于肝內膽管解剖結構復雜以及結石分布、大小、數量等不一，其臨床診治難度大，在不少患者難以達到滿意的治療效果，部分患者甚至需接受多次手術[8,9]。因此，如何提高肝膽管結石的治療效果備受重視。

近年來，膽道鏡在肝膽外科診治方面應用越來越多。纖維膽道鏡可于膽道術中直視下進行膽道探查，相比硬質膽道鏡具有治療成角大的優勢，其向上可觀察到肝內膽道深度的Ⅲ/Ⅳ級膽管，向下可觀察到膽總管下部至十二指腸內，能有效評估結石的分布、大小、數量、性質和膽管狹窄，故有利于手術方案的制定及術中取石順利的進行[10,11]。纖維膽道鏡的應用不僅提高了肝膽管結石的診治效率，而且術后可經“T”管直視膽道情況、取出殘余結石，減少了部分患者再次手術的痛苦和手術風險[12]。

既往在肝膽管結石術前檢查多應用B超或CT觀察結石情況，但影像學檢查結果均以二維圖像呈現，手術醫師需以抽象思維去整合檢查結果，再判定肝內膽管組織結構的空間位置關系，并以此設計手術方案，這對術者要求較高，而且存在一定的盲目性和不精確性[13]。隨著精準醫學理念的推廣和外科手術診治向微創化、細致化、信息化等智能方向轉變，數字臨床醫學外科技術得以發展，其中三維可視化技術在肝膽外科已有一定的應用嘗試[14]。在診治肝膽管結石時，可通過三維可視化系統立體和直觀地展現結石在膽管中的分布、大小、數量和與周圍組織的解剖關系，更為清晰、真實地顯示膽道系統的狀況，包括肝內外血管空間結構和組織學改變，可形象逼真地模擬手術，有助于手術醫師進行更為精確的評估。手術醫師可在三維重建模型上實施可視化仿真學手術演練，預先了解術中可能切除或損傷的組織和血管情況，有助于個體化方案的制定和實施，減少了手術的盲目性，提高了手術的精確性和安全性[15,16]。本文結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量較對照組縮短或減少，可能是因為三維可視化系統應用有助于術者精準定位，減少了手術的盲目性，使手術得以順利實施，同時精準定位可避免不必要的組織和血管損傷，故能縮短手術時間、減少術中出血。觀察組術后引流量、首次進食時間和術后住院日較對照組減少或縮短，提示觀察組術后恢復優于對照組，可能主要與術中創傷減輕有關。本研究觀察組結石清除率較對照組升高，因為在三維可視化系統下可精準地預判結石的分布和數目，實現精準靶向取石，故能更好地清除結石。觀察組術后并發癥發生率較對照組下降。有報道顯示[17]，應用三維重建引導復雜肝膽管結石手術可取得滿意的近期療效，三維可視化技術指導肝段切除能實現術前精確診斷，提高結石清除率[18]。

肝膽管結石引起反復膽道梗阻和感染可損害肝功能[19]。肝膽管結石造成的長期慢性炎癥可引起T細胞亞群紊亂，而手術創傷可進一步加重免疫功能紊亂[20]。本文顯示，觀察組術后外周血CD4+細胞百分比和CD4+/CD8+細胞比值較對照組升高，而CD8+細胞百分比較對照組降低，提示在三維可視化系統指導下可減輕手術創傷，減輕術后炎癥反應，術后患者早期進食、恢復快，有助于機體免疫功能的改善。