四維超聲造影聯合宮腔壓力定量檢測預估輸卵管通暢性的價值分析

陳小佩，姚 銳，葉海燕

(溫州市中西醫結合醫院 超聲科，浙江 溫州 325000)

近年來，我國不孕癥發病率逐年增長，其中50%由輸卵管因素導致。腹腔鏡通染液檢查是目前臨床診斷輸卵管通暢程度的金標準，但其具有創傷性大、費用較高的缺點，無法廣泛普及。X線輸卵管造影是常見的婦科檢查手段，對大多數輸卵管阻塞性疾病，診斷效果良好，但其與腹腔鏡檢查比較，靈敏度及準確度有待提高。宮腔壓力檢測是臨床廣泛使用的輸卵管壓力檢查手段，有研究表示，超聲造影聯合宮腔壓力檢測對輸卵管通暢性診斷效果良好。本研究特選取我院收治的不孕患者作為觀察對象，比較四維超聲造影聯合宮腔壓力定量檢測與X線輸卵管造影對輸卵管通暢性的預估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2018年12月我院收治的女性不孕患者260例，不孕癥診斷參照2013年第8版《婦產科學》中的不孕診斷標準，排除存在子宮出血、生殖道炎癥或對比劑過敏的患者。本研究獲得醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。本組年齡22～39歲，平均(31.7±1.4)歲；不孕年限2～11年，平均(5.4±2.1)年；原發不孕143例，繼發不孕117例。

1.2 四維超聲造影及宮腔壓力測定

1.2.1 檢查方法 四維超聲造影采用GE Voluson E8、E10超聲診斷儀，探頭RIC5-9-D，機械指數為0.14，頻率5.0～9.0 MHz，造影劑為Bracco SonoVue。子宮輸卵管造影宮腔壓力測量采用珠海億立達電子設備有限公司的 YLD YZ-800 型通液診療儀，通液速度設為 12 mL/min，劑量15～20 mL，最大壓力報警值設為70 kPa，當宮腔壓力達到警示值自動停止注射。觀察并保存時間-壓力曲線，根據曲線計算宮腔壓力。患者取膀胱截石位，將12號Foley管放入宮腔，注入1.5 ～2.0 mL生理鹽水入氣囊并將其調整至堵塞宮頸內口，使用三維預掃描設置容積框，先行空間定位后，啟動contrast條件及4D模式，向宮腔緩慢注入顯影劑收集數據。

1.2.2 診斷標準 ①輸卵管通暢：造影劑注入無阻力、無反流；盆腔造影劑彌散較均勻；輸卵管全程顯影，宮腔光整，管徑光整；造影劑自傘端呈片狀或放射狀溢入盆腔。②輸卵管通而不暢：造影劑注入存在一定阻力，少量反流；盆腔內少量造影劑彌散；輸卵管顯影不連續，宮腔內造影劑流動緩慢，管徑局部呈增粗或纖細，走行迂曲，造影劑自傘端少量溢出。③輸卵管阻塞：造影劑注入阻力較大，液體反流；輸卵管僅某段或完全不顯影，顯影的輸卵管形態改變，管壁可不光整，傘端無造影劑溢出。

1.3 X線子宮輸卵管造影

1.3.1 檢查方法 X線子宮輸卵管造影采用日立ZKXZ-80高頻數字胃腸機。常規消毒鋪巾，患者取膀胱截石位，陰道窺器暴露宮頸，鉗夾宮頸前唇探查。在宮頸管插入雙腔子宮造影管，注入2 ～ 3 mL 空氣于氣囊后固定。抽空造影管空氣，緩慢注入對比劑碘海醇，X 線下觀察并拍攝對比劑在子宮、輸卵管的顯影情況。盆腔內對比劑充分彌散時(約20 min)拍攝延遲造影片。

1.3.2 診斷標準 ①輸卵管通暢：子宮腔充盈、兩側輸卵管彎曲呈蚯蚓樣，對比劑按照峽部、壺腹部、傘端、盆腔的順序依次充盈，盆腔內彌散均勻。②輸卵管不完全阻塞：對比劑注入一定劑量后存在阻力，輸卵管顯影，但盆腔內有對比劑彌散，效果不好。③輸卵管完全阻塞：對比劑注入困難，輸卵管不顯影，盆腔內無對比劑彌散。④輸卵管積水：輸卵管內對比劑積累較多，輸卵管擴展異常，呈臘腸狀、囊狀，遠端異常形狀更明顯，盆腔無對比劑彌散。

1.4 腹腔鏡通染液實驗 腹腔鏡下注入美藍10～20 mL，大量美藍自傘端溢出為輸卵管通暢，美藍推注有阻力、加壓后自傘端溢出為輸卵管不完全阻塞，美藍推注阻力大、子宮張力高、可見輸卵管膨大或宮角部藍染隆起、傘端無美藍溢出為輸卵管完全阻塞。

2 結果

2.1 四維超聲子宮輸卵管造影宮腔壓力測量結果 四維超聲造影顯示，260例患者中，114例子宮正常。146例形態異常子宮中，72例宮腔粘連，宮腔呈不規則形態，充盈缺損呈“毛刺狀”；34例宮腔息肉，宮腔呈凸起、局部凹陷或充盈缺損；32例弓形子宮，造影顯示宮腔凹陷；8例單角子宮，僅一條輸卵管顯影，宮腔偏向一側呈圓柱形。260例患者中，179例輸卵管阻塞，其中完全阻塞49例，不完全阻塞130例。不通暢輸卵管的壓力值高于完全通暢的，差異有統計學意義(<0.05)。見表1。

表1 患者的子宮輸卵管造影宮腔壓力測量結果Table 1 Patients’hysterosalpingography uterine cavity pressure measurement results

2.2 X線子宮輸卵管造影結果 X線子宮輸卵管造影顯示，260例患者中，121例子宮正常。139例形態異常子宮中，126例子宮極度傾斜，7例宮腔粘連，3例子宮殘角，2例單角子宮，1例幼稚子宮。260例患者中，108例輸卵管通暢；152例輸卵管阻塞，其中37例完全阻塞，115例不完全阻塞。有23例子宮輸卵管結核，63例輸卵管炎癥、積水。

2.3 檢查效果及并發癥情況 X線子宮輸卵管造影的輸卵管不通暢檢出數低于腹腔鏡通染液實驗，差異具有統計學意義(<0.05)。見表2。四維超聲造影及宮腔壓力測量結束時，2例患者出現腹部疼痛，均在30 min內緩解；X線子宮輸卵管造影檢查后，1例出現心慌、蕁麻疹等輕度的對比劑不良反應，靜脈注射10 mg地塞米松及吸氧干預后恢復正常；1例發生少量陰道出血，在2 d內恢復正常。

表2 三種檢查方法的結果比較(n)Table 2 Comparison of the results of the three inspection methods (n)

3 討論

常見的女性不孕因素為輸卵管堵塞，特別是患有慢性盆腔炎及生活作息紊亂者。及時檢查輸卵管通暢情況，采取針對性的治療措施，改善患者輸卵管閉塞，對不孕治療具有重要意義。輸卵管通暢性的主要診斷方法有X線子宮輸卵管造影、腹腔鏡、宮腔鏡等。傳統的腹腔鏡通染術根據盆腔輸卵管周圍性炎癥產生牽拉，輸卵管出現扭曲、盤繞等形態改變，以及推注美藍手感及傘部美藍溢出情況來判斷輸卵管通暢度。輸卵管內壁一旦出現宮腔梗阻等粘連狹窄情況，會增大推注壓力。腹腔鏡通染術診斷受醫師主觀因素影響較大，具有創傷性，不利于臨床推廣。

X線子宮輸卵管造影是臨床常用的輸卵管通暢性診斷手段之一，通過動態觀察對比劑在輸卵管及宮腔內的流動影像，客觀評價輸卵管的通暢度，重復性好，無放射線損傷，還能診斷子宮、卵巢病變。超聲造影的診斷準確率與腹腔鏡檢查比較存在一定差距，特別是部分通而不暢情況，診斷較難。部分輸卵管本身結構異常者對于輸卵管通暢性評估存在一定干擾。四維超聲造影具有操作簡便、立體直觀、可重復性強、顯影實時、形象真實等特點，屬于高幀頻三維圖像容積數據庫，但其探測范圍、成像速度、圖像時間與空間分辨力相互制約，成像質量速度提升導致圖像質量變差，因此細節顯示不如三維圖像。隨著諧波造影技術的發展及微泡造影劑的應用，四維超聲造影的診斷準確性明顯提高。

本研究中，宮腔壓力通過時間-強度曲線計算得到變化范圍以及壓力值，減少對壓力的主觀感受影響，輸卵管雙側通暢者壓力變化范圍及壓力值均明顯小于輸卵管不通暢者。輸卵管靜止時收縮處于收縮狀態，屬于彈性管腔類。向管腔推注顯影劑時，宮腔加壓時顯影劑流向傘部，輸卵管出現粘連狹窄等不通暢狀況都會增加宮腔壓力，因此顯影時的宮腔壓力與輸卵管通暢性呈正相關。先進行三維預掃查定位有助于選擇最佳掃描角度，保證圖像質量；四維技術的資料采集、重建時間更短，降低對操作者的依賴性，還能避免發生診斷信息遺漏、缺失等現象；容積圖像可以任意角度旋轉，逐幀回放，便于觀察分析；周圍組織信號與造影劑的諧波效應區別較大，有助于圖像分辨；微氣泡造影劑甚至能疏通治療輕微的粘連輸卵管。本研究結果顯示，四維超聲造影及宮腔壓力測量的輸卵管不通暢檢出數與腹腔鏡通染液實驗無顯著差異，說明四維超聲造影聯合宮腔壓力測量診斷價值更高，且檢查后并無出現嚴重并發癥，安全可靠。

本研究中對比劑注入速度適中(15 mL/min)且恒定不變，若輸卵管狹窄扭曲不通暢，對比劑堆積增大宮腔壓力。因此宮腔壓力值可作為輸卵管通暢性診斷的參考指標，隨著輸卵管阻塞程度加重，宮腔壓力增大。對比劑推注過程中需注意的是：注射速度過慢會導致采集周期造影圖像不全，中斷丟失部分信息。注射速度過快會導致對比劑充盈過快，影響圖像質量，頻數較低，無法清晰顯示病變細節，宮腔壓力增加過快，導致部分患者出現疼痛痙攣等并發癥。

總之，四維超聲造影聯合宮腔壓力定量檢測預估輸卵管通暢性，準確性高，且操作簡單、安全快速，宮腔壓力值大小直接反映輸卵管的通暢性，值得臨床推廣。