胃竇多發黏膜施萬細胞錯構瘤1例并文獻復習

路 暢，馮吉貞，姚志剛，趙淑磊，程顯魁，李加美,

黏膜施萬細胞錯構瘤(mucosal Schwann cell hamartoma, MSCH)是新近發現的發生于胃腸道的神經源性病變，由Gibson和Hornick于2009年首次提出[1]。MSCH的特征是黏膜固有層中梭形細胞增生，其均由S-100陽性的施萬細胞構成。MSCH與神經纖維瘤病1型(neurofibromatosis type 1, NF1)和多發性內分泌瘤2B型(multiple endocrine neoplasia type 2B, MEN2B)等不同，不伴遺傳綜合征，往往偶然發現，臨床罕見。目前，全球報道不足50例，中文報道僅1例。該病變多為單發，結直腸多見，主要發生于乙狀結腸，胃食管交界區(gastroesophageal junction, GEJ)[2]和膽囊[3-4]也有報道，只有1例發生于胃竇[5]，呈孤立的息肉樣結節。本文現報道1例發生于胃竇的多發MSCH，探討其病理學特征及鑒別診斷，旨在提高臨床與病理醫師對其的認識和診斷水平。

1 材料與方法

1.1 材料患者女性，49歲，4年前無明顯誘因出現腹脹不適，偶有反酸燒心。胃鏡示萎縮性胃炎伴腸上皮化生，治療后患者癥狀有所緩解。1年后隨訪，胃鏡檢查示胃竇部多發斑片狀隆起伴中央輕度凹陷(圖1)，背景黏膜呈萎縮性胃炎，實驗室和其他檢查均未發現明顯異常。患者無家族性遺傳性息肉病、神經纖維瘤病、von Recklinghausen綜合征或Cowden綜合征的家族史。

1.2 方法胃鏡切除標本經10%中性福爾馬林固定，常規脫水，石蠟包埋切片，采用HE和免疫組化EnVision兩步法染色。抗體包括S-100、SOX-10、Syn、NF、actin、desmin、DOG1、CD34、CD117和Ki-67，均購自北京中杉金橋公司。具體操作步驟按試劑盒說明書進行，設陰陽性對照。

2 結果

2.1 眼觀黏膜活檢組織4點，直徑0.2～0.3 mm，灰白色，質軟。

2.2 鏡檢病變區黏膜固有層內見梭形細胞彌漫增生(圖2)，呈束狀、交織狀排列，無包膜。細胞質嗜酸性，細胞核呈橢圓形，偶見細小核仁(圖3)，細胞核無不典型性、多形性和核分裂象，未見神經節細胞。周圍背景胃黏膜顯示輕度慢性萎縮性炎及輕度活動性炎，伴廣泛腸上皮化生。

2.3 免疫表型病變梭形細胞呈S-100(圖4)和SOX-10(圖5)均呈彌漫強陽性。Syn、NF、actin、desmin、DOG1、CD34、CD117和Ki-67均陰性。

2.4 隨訪患者在胃鏡切除術后接受抑酸、胃黏膜保護劑和支持治療，入院4天后出院，無任何術后并發癥，建議患者繼續服用奧美拉唑腸溶片、瑞巴派特片和康復新液治療，隨訪觀察6個月，患者總體表現良好。

3 討論

胃腸道MSCH是一種罕見的良性神經源性病變，不同于其他的神經源性腫瘤，多見于結直腸[6-9]，表現為單發的梭形細胞彌漫性增生結節，無軸突或神經節，與遺傳性疾病無關，免疫組化標記S-100蛋白陽性。近年，發生在結直腸以外部位的MSCH偶有報道，如胃食管連接部[2]、膽囊[3-4]和胃[5]。文獻顯示該病女性多見，發病年齡20～95歲，常見于老年患者。MSCH通常無明顯臨床癥狀，大部分病例在胃腸內鏡檢查時偶然發現，部分患者可能伴消化不良、黑便、上腹不適、上腹疼痛或者貧血[10]等癥狀。內鏡下多為孤立性息肉樣結節，伴或不伴其他病變。本例患者因出現腹痛、上腹脹及胃酸反流癥狀，行胃鏡檢查時偶然發現。胃鏡示胃竇部多發斑片狀黏膜隆起并中央略凹陷性病變，與文獻報道的單發、息肉樣病變不同，背景黏膜為慢性萎縮性胃炎，患者出現的臨床癥狀考慮與此有關。鏡下示黏膜固有層內梭形細胞增生，無明顯邊界，細胞核卵圓形，胞質嗜酸，無異型性，免疫表型與施萬細胞一致，其組織學和免疫表型與MSCH一致。

目前，MSCH的發病機制尚不明確。有文獻[2]推測其發病可能與黏膜損傷后的反應有關。在結直腸中MSCH好發于直乙交界區，可能與該段腸管所受的機械摩擦力更大有關；Stockl等[11]報道與正常闌尾相比，發生在闌尾憩室中的MSCH比例更大；在膽囊中[3]病變可能與肌間神經叢的神經節病變有關。此外，大部分MSCH均發生在慢性炎癥的背景中，本例也發生在慢性萎縮性胃炎的背景下，考慮與慢性炎癥損傷有關。MSCH最開始命名時，為避免與具有遺傳綜合征的神經源性病變混淆，暫命名為MSCH[1]。有學者[2]認為，鑒于其可能的發病機制，相比于施萬細胞“錯構瘤”，或許施萬細胞“增生”這一名詞更適合本病。

MSCH需與多種疾病進行鑒別，主要包括以下幾種。(1)胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)：是最常見的胃腸道梭形細胞腫瘤，表達C-kit/CD117和DOG1，不表達神經源性標志物S-100、SOX-10等。(2)纖維源性腫瘤：纖維性病變如炎性纖維性息肉，其具有典型的病理學特點，梭形腫瘤細胞圍繞小血管或黏膜腺體成漩渦狀、洋蔥皮樣排列[12]，間質伴淋巴細胞、嗜酸性粒細胞等炎細胞浸潤，S-100不表達。(3)平滑肌源性腫瘤：常界限清楚，梭形細胞呈束狀排列，胞質嗜酸性，細胞核鈍圓形，表達SMA、desmin等肌源性標志物。(4)神經鞘瘤：MSCH和神經鞘瘤均為施萬細胞增殖形成的疾病，均表達S-100蛋白，兩者鑒別比較困難。神經鞘瘤是一種膨脹性增生的腫瘤，多發于黏膜下層，形成邊界清楚的結節，腫瘤周圍常伴有淋巴細胞浸潤套，部分病例可伴生發中心形成[13]，而MSCH的施萬細胞只在固有層中增生。(5)神經束膜瘤：周圍有神經細胞分化，GLUT1和Claudin-1均表達，CD34(約20%)呈局灶表達[14]，S-100不表達。(6)顆粒細胞瘤：胞質中有大量嗜酸性顆粒，細胞核呈卵圓形，而MSCH中的腫瘤細胞呈梭形。此外，顆粒細胞瘤常表達CD68，而MSCH中CD68不表達。(7)其他神經源性腫瘤：MSCH缺乏軸突和神經節細胞，可以與節細胞神經瘤、神經纖維瘤或黏膜神經瘤等進行鑒別。此外，這些腫瘤與遺傳綜合征具有顯著相關性，如神經纖維瘤與NF1密切相關，黏膜神經瘤與MEN2B高度相關。

MSCH是一種罕見的發生于胃腸道的黏膜梭形細胞病變，最常見于結直腸，也可發生于胃和膽囊，與遺傳綜合癥無相關性，屬于良性病變，不需過度治療。臨床工作中，當遇到發生在胃腸道的梭形細胞病變時，應考慮MSCH的可能，結合組織學形態和免疫表型做出正確的診斷。