子宮頸浸潤性復層產黏液的癌、鱗狀細胞癌及原位腺癌共存1例

胡羽麗，林 雅，朱倩倩，朱楊麗

患者女性，50歲，因陰道不規則流液半年，下腹墜脹半個月入院。婦科檢查：陰道暢，見血跡，子宮頸中度糜爛，肥大，腹部觸及不規則盆腔腫塊。實驗室檢查：HC2陽性。陰道B超示：子宮左、右側見囊實性包塊，大小分別約99 mm×93 mm×80 mm、59 mm×46 mm×46 mm，邊界清，囊性部分可見小囊狀結構及分隔，內呈網格狀，實性部分為中等回聲，血流信號不明顯。子宮頸TCT檢查：高級別鱗狀上皮內病變(high-grade squamous intraepithelial lesions，HISL)，未予子宮頸活檢，患者行全子宮雙側附件切除+盆腔淋巴結清掃術。

病理檢查眼觀：雙側附件呈灰白、灰紅色囊實性腫塊，大小分別約10 cm×9 cm×5 cm、6 cm×5 cm×4 cm，切面多房囊性，區域見乳頭及微乳頭，內充清亮液體。子宮頸輕度肥大，中度糜爛，大小約3 cm×3 cm，切面灰白、灰黃色，質韌，未見明顯息肉、乳頭狀及潰瘍性腫物，子宮頸全部取材。鏡檢：子宮頸液基細胞學：散在鱗狀上皮纖維形，核質比高，核深染，染色質粗糙。組織學特征：低倍鏡下見子宮頸浸潤性復層產黏液的癌(invasive stratified mucin-producing carcinoma， ISMC)合并淺表浸潤性鱗狀細胞癌，腫瘤細胞呈巢、團狀，不規則腔隙內有碎屑樣壞死和中性粒細胞(圖1)，其壁有多層細胞組成，胞界不清，核中度異型性，核分裂象約2個/10 HPF，多數細胞質中有空泡或呈印戒細胞樣(圖2)。部分子宮頸上皮全層細胞密度增高伴明顯核異型性，核分裂象多(圖3)，累及部分腺隱窩，上皮下有多灶不規則鱗狀細胞巢，其中部分細胞質較豐富和紅染，伴周圍炎細胞浸潤和纖維組織增生，最大深度約1 mm，可見淋巴管瘤栓。另一處子宮頸表面上皮下8 mm處有異型腺體，周圍無間質反應；雙側卵巢囊性腫瘤囊壁由多量粗細不等的乳頭狀突起，被覆單層或復層有輕和中度核異型性的漿液性上皮，部分粗乳頭逐級分支，部分粗乳頭直接被覆長軸>橫徑5倍的微乳頭，微乳頭區域直徑>5 mm。免疫表型：子宮頸腫瘤細胞p63灶陽性(圖4)，p16(圖5)、CK5/6(圖6)均陽性，Ki-67增殖指數約60%。

圖1 腫瘤細胞呈巢狀浸潤，外層柵欄狀，腔隙內見碎屑樣壞死 圖2 巢狀復層上皮內含有黏液，間質有多量炎細胞浸潤和纖維組織增生 圖3 腫瘤細胞異型明顯，核分裂象多見 圖4 p63復層細胞巢的周邊或僅有少部分細胞表達，EnVision法 圖5 子宮頸腫瘤細胞p16強陽性，EnVision法 圖6 CK5/6癌巢基底部陽性，中央部少部分細胞弱陽性或陰性，EnVision法

病理診斷：(1)ISMC累及頸管纖維肌層(2/3層)伴淺表浸潤性鱗狀細胞癌(中分化，浸潤最深區1 mm)，可見淋巴管瘤栓，灶區原位腺癌改變。(2)(雙側)卵巢漿液性交界性腫瘤，微乳頭型(直徑>5 mm，符合非浸潤性低級別漿液性癌)。

討論ISMC是由Lastra等[1]于2016年首次報道，截至2020年國內外文獻多為病例報道或小樣本研究[1-4]。子宮頸產黏液的復層上皮內病變(stratified mucin-producing intraepithelial lesion， SMILE)被認為是ISMC的前驅病變，兩者的起源相似[5]，SMILE在WHO(2014)女性生殖系統腫瘤分類中被歸為原位腺癌的特殊組織學亞型[6]，最初被視為原位腺鱗癌。有研究表明，SMILE的免疫表型與高級別鱗狀上皮病變更為相似，建議SMILE歸為鱗狀上皮內腫瘤，ISMC是SMILE的浸潤性形式[5]。Stolnicu等[7]報道SMILE和ISMC可能是由人乳頭瘤病毒(humanpapillomavirus， HPV)感染的子宮頸轉化區中的備用細胞引起的。SMILE和ISMC形態學相似，分別表現為非浸潤性和浸潤性復層上皮伴全層細胞，具有不等量的胞質內黏液，ISMC表現為廣泛結構多樣性，包括實性、巢狀、腺管狀和單細胞浸潤結構，大部分無明顯腺腔形成[6]，細胞外觀也各不相同，可表現為黏液含量豐富、印戒樣特征、伴致密嗜酸性胞質，但缺乏細胞間橋和角化的“鱗狀分化”樣細胞形式。腫瘤細胞巢內外有中性粒細胞、凋亡小體和明顯的核分裂象，間質促纖維組織增生，這些特征在診斷ISMC時很重要。ISMC可獨立發生，少數病例與其他子宮頸癌伴發，如浸潤性鱗癌、黏液癌非特異性類型[8]。

目前，ISMC的細胞學特征尚未有文獻報道。回顧性分析子宮頸TCT檢測，除鱗狀上皮病變外還發現腺細胞群胞質內出現黏液，部分腺上皮輕度擁擠，核輕度異型，核稍增大，核增色過多和核仁不清楚，細胞群的邊界相對平滑，腺細胞群內見中性粒細胞浸潤。提高對ISMC細胞學特征的認識可以進行前瞻性診斷，細胞學難以完整診斷者，需依靠組織學診斷。

文獻報道ISMC是一種侵襲性的子宮頸腫瘤，其生物學特性與HPV相關的腺癌不同，與淋巴結轉移、局部/遠處復發、FIGO分期、腫瘤大小等是ISMC預后的關鍵因素[9]。本例腫瘤浸潤2/3子宮頸肌壁，未發現淋巴結及遠處轉移，FIGO分期示子宮頸癌IB1期，術后輔助化療6次，隨訪5個月，患者仍存活。