南征治療消渴腎病用藥規律分析※

宋超群 白曉甜 劉世林 指導：南 征

消渴腎病相當于西醫學的糖尿病腎病，是糖尿病發展到一定階段的微血管并發癥之一，主要引起慢性腎臟損害，也是糖尿病的主要死亡原因[1]，常出現蛋白尿、水腫、高血壓等癥狀，屬于中醫學的“下消”“水腫”等范疇。流行病學研究[2]調查顯示，預計2030年世界范圍內的糖尿病患者將達到3.66億，而糖尿病腎病患者將超過1 億。首屆全國名中醫南征教授行醫近60年，有著豐富的消渴腎病臨床治療經驗，療效顯著。《大國醫：治療消渴就是打敗糖尿病》[3]一書由南征教授主持編著，對南征教授治療消渴腎病的臨床組方用藥作了詳細的記載，具有較高的臨床實用價值。筆者通過對書中治療消渴腎病的相關方劑進行統計，建立完整的數據庫，挖掘其用藥規律，以期為消渴腎病的臨床治療和藥物研究提供新的思路和借鑒。

1 資料與方法

1.1 數據來源及預處理收集并整理《大國醫：治療消渴就是打敗糖尿病》所記載的治療消渴腎病的口服方劑，經篩選得到方劑82首，建立Excel 數據表，并參考《中藥大辭典》[4]、《中華人民共和國藥典》[5]對納入方劑的中藥名稱進行規范，如“雙花”規范為“金銀花”，“元胡”規范為“延胡索”，“土蟲”規范為“土鱉蟲”等。由另一人檢驗，以確保數據的真實性及準確性。

1.2 數據分析

1.2.1 數據挖掘軟件 由中國中醫科學院中藥研究所提供的中醫傳承輔助平臺V 2.5軟件。

1.2.2 數據庫建立 將預處理的Excel 數據表格錄入中醫傳承輔助平臺V 2.5軟件，建立處方數據庫。

1.2.3 分析方法 ①一般規律：運用軟件中“（數據分析）頻次分析”及“（統計分析）性味歸經統計”，對單味中藥出現的頻次、四氣、五味、歸經進行統計，并導出結果；②組方規律：在軟件中打開“（數據分析）組方規律”，將支持度個數設置為46，置信度設置為0.8，導出結果；③新方分析：點擊軟件中的“（數據分析）新方分析”，將相關度設置為6，懲罰度設置為2，然后“（聚類）提取組合”，將結果導出。

2 結果

2.1 一般規律

2.1.1 藥物使用頻率分析 82 首方劑中，共使用中藥117 味，共計使用頻次1547 次。使用頻次≥25 次的中藥共23味，總使用頻率為63.15%，見表1。

2.1.2 常用藥物藥性、歸經頻率統計分析 由分析結果可以看出，南征教授用于治療消渴腎病的中藥藥性主要為寒性，占比38.19%，其次是溫性。五味中占比最高的是甘味和苦味，分別是39.21%和26.34%，見圖1。歸經中頻率最高的是肝經，其次是胃經、肺經、脾經和腎經，見圖2。

表1 使用頻次≥25次的中藥

圖1 常用中藥藥性占比統計分析圖

圖2 常用中藥歸經分布圖

2.1.3 中藥功效歸類 參照《中藥大辭典》[4]、《中藥學》[6]及《吉林省中藥材標準》（第一冊）[7]進行中藥功效分類。23味中藥中，使用最多的是清熱藥，共6味，總計260次，見表2。

2.2 基于關聯規則的組方規律分析基于關聯規則分析方劑的組方規律，將“支持度個數”設置為46，“置信度”設置為0.8，按藥物組合出現頻次由高到低排序，列舉出頻次為47次及以上的25個藥物組合，見表3；按照關聯規則置信度從大到小的順序進行排序，列舉置信度＞98%的關聯規則27條，見表4；進行關聯規則網絡展示，見圖3。

表2 藥物類別分析

表3 組方規律分析表

表4 藥對關聯規則分析

圖3 關聯規則網絡展示圖

2.3 基于復雜系統熵聚類的新方分析

2.3.1 藥物核心組合分析 在關聯度分析結果的基礎上，將“相關度”設置為6，“懲罰度”設置為2，基于復雜系統熵聚類的方法，得出10組3～4味藥物核心組合，見表5；網絡展示圖見圖4。

表5 藥物核心組合統計表

圖4 藥物核心組合網絡展示圖

2.3.2 新處方分析 在上述核心組合的基礎上，運用無監督熵層次聚類算法，得到新處方5 個，見表6；新處方藥物網絡展示見圖5。

表6 新處方組合

圖5 新處方藥物網絡展示圖

3 討論

3.1 消渴腎病的中醫認識“消腎”一詞見于唐代《外臺秘要方》：“消腎飲水不能多……數小便者，此是消腎病也。”[8]患者常出現口渴但不多飲、尿頻、腳腫等癥狀。消渴腎病是消渴病的并發癥之一，其病因與消渴相同，與稟賦不足、飲食不節、起居無常、勞倦太過等因素密切相關[9]。中醫理論將其病位責之于腎，常涉及其他臟腑。其病性多為本虛標實，本虛為氣陰兩虛、脾腎氣虛、五臟氣血陰陽俱虛；標實為血瘀、痰濁、濁毒、濕熱等[10]。故在治療上多采用扶正祛邪、攻補兼施的方法，根據所處階段不同，扶正和祛邪各有偏重，辨證也有所不同。

國醫大師任繼學教授認為：“散膏，今胰臟，主裹血，溫五藏，主藏意，內通經絡血脈，外通玄府，人體內外之水精的升降出入皆由散膏行之。”散膏為脾之副臟，與脾共主運化，化生氣血，升清降濁，輸布精微，供養周身，灌溉四旁[10]。南征教授推崇任繼學教授的思想，并首次提出了消渴腎病這一中醫病名。南征教授指出，由于消渴病日久不愈，熱毒、痰濁、濕濁、血瘀、水飲等毒邪相互作用，互結成毒，導致脾胃、散膏功能失和，毒邪盤踞伏于膜原，如鳥棲巢，如獸犬藏穴，藥石所不及，久伏不出，損傷膜原，隨其氣遷，邪氣從氣街處而入，經咽喉損傷腎絡，導致腎體受損，腎用失司，最終形成消渴腎病[12-14]。本病的病位在散膏；毒邪盤踞伏于膜原，導致散膏受損是其纏綿不愈的原因；毒損腎絡是本病的病機關鍵，并貫穿于疾病的始終。因此“調散膏，達膜原，解毒通絡益腎”是消渴腎病的根本治療大法[15]。

3.2 南征教授治療消渴腎病用藥規律分析應用中醫傳承輔助平臺V 2.5 分析后發現，南征教授治療消渴腎病以甘味藥居多。甘味入脾、胃，能調散膏，可起到治病求本的作用；甘味能生津、補虛，而津液能滋補腎經，故其臨證少用大辛大熱及酸澀收斂之品，多為甘寒平和之品。《醫學入門·消渴論》載：“熱伏下焦，腎虧精竭……腿膝枯細，面黑耳焦。”[16]消渴日久，熱盛耗津，津虧氣耗之時，便會化火為郁，肝氣郁結則累及脾腎二臟，故使用肝經藥為諸經之首，使氣機調達。用藥類別中，以清熱藥、活血化瘀藥和補虛藥居多，清熱藥多有解毒之功，活血化瘀藥多兼有通絡之效，補虛藥可益氣補腎，體現了南征教授將“解毒通絡益腎”作為消渴腎病的治療大法的思想。

從用藥頻率可以看出，南征教授治療消渴腎病常用的藥物有土茯苓、丹參、黃芪、大黃、榛花、黃精、厚樸、草果、覆盆子、檳榔、血竭、穿山甲、木蝴蝶、金蕎麥、紫荊皮。其中土茯苓解毒，大黃通利解毒、祛瘀生新，榛花清熱解毒；黃精補氣養陰、健脾生血、潤肺益腎，黃芪益氣通絡，覆盆子補肝腎、縮小便，三藥合用可益氣養陰、滋補肝腎、安和五臟；丹參、穿山甲、血竭活血化瘀通絡；金蕎麥、紫荊皮、木蝴蝶三藥為任繼學教授治療“腎風”的主藥[17]。咽喉為足少陰腎經所過之處，為一身之總要。六淫邪氣侵入咽喉，日久成毒，毒邪沿腎經侵犯于腎，從氣街開始，導致腎的體用俱損。故以清咽解毒、透達經絡之法，使腎風之水毒、濕毒俱去，起行少陰、護咽喉、通經達絡之效，達到下病上治的目的。厚樸、草果、檳榔為達原飲之主要藥物，三藥合用可破戾氣、除邪毒，領諸藥直達膜原。這15味藥整體上體現了“解毒通絡益腎”的治療大法。

3.3 南征教授治療消渴腎病組方規律分析關聯規則分析結果顯示，常用藥物組合有土茯苓-丹參、土茯苓-黃芪、土茯苓-大黃、土茯苓-厚樸、土茯苓-草果、土茯苓-檳榔、土茯苓-榛花等。置信度最高的五個組合是丹參→土茯苓；土茯苓→丹參；黃芪→土茯苓；土茯苓→黃芪；大黃→土茯苓，可以發現土茯苓配合其他藥物的出現頻率最高。現代藥理研究[18]表明，土茯苓能有效降低血肌酐及尿素氮，減輕高尿酸血癥對腎臟的損傷。任繼學教授常用土茯苓配伍澤瀉、薏苡仁利水滲濕，給邪毒以出路[19]，土茯苓配伍諸藥，有解毒、除濕、通絡之效，由此驗證了南征教授將“解毒通絡”作為消渴腎病的治療大法的思想。

基于復雜系統熵聚類的核心組合有：解毒通絡，給邪氣以通路的車前子-茯苓-山藥、車前子-藿香-連翹-金銀花、車前子-茯苓-連翹、土茯苓-茯苓-山藥；益腎護咽的地骨皮-木蝴蝶-枸杞子；補氣滋陰生津的生地黃-知母-人參；補氣通絡的丹參-土茯苓-山藥-黃芪和丹參-山藥-黃芪-土鱉蟲。

3.4 南征教授治療消渴腎病藥物組合及新處方基于無監督的熵層次聚類算法，得到5個新處方。新方1 中的覆盆子補益肝腎、固澀小便；枸杞子滋腎潤肺；地骨皮[20]“入肺降火，入腎涼血涼骨”“甘淡微寒，補陰退熱”；木蝴蝶行少陰、護咽喉；穿山甲破積通絡；檳榔善疏利、除伏邪，全方攻補兼施，可以作為消渴腎病的常用配伍。新方2和3與《醫宗金鑒》的茯苓車前子飲有異曲同工之妙。方中茯苓滲濕利尿；車前子“利水通小便”；藿香“利濕除風”；山藥補脾氣、益脾陰；金銀花、連翹解毒；土茯苓解毒除濕，適用于水毒之邪導致的消渴腎病（患者臨床出現小便不利，眼瞼及雙下肢水腫，甚至見濕毒所致雙足瘡瘍、潰爛等癥），體現了南征教授善用利水解毒法治療消渴腎病水毒證。新方4由《景岳全書》中的地骨皮散加榛花化裁而來，善治“瘡瘍氣虛內熱，煩渴不寧”。現代藥理研究[21]證實，榛花具有類胰島素樣作用，可以降低血糖。此方可用于氣陰兩虛之消渴腎病。新方5 中丹參活血祛瘀；土鱉蟲破血逐瘀；黃芪補氣，“氣行則血行”，補氣可加強活血之功；土茯苓解濕毒、通關節；山藥既可同時補脾、肺、腎三臟，又可益氣養陰，適用于瘀毒之邪所導致的消渴腎病。

綜上，南征教授用藥平和，慎用有毒之藥。臨證時扶正祛邪，攻補兼施，將解毒通絡益腎法貫穿治療始終，靈活運用清熱藥、活血化瘀藥、補虛藥等進行辨證論治，常用土茯苓配伍諸藥，以達通絡解毒之效。本研究利用中醫傳承輔助平臺V 2.5，以南征教授的臨床處方為基礎開展數據挖掘分析，得出了常用藥物及配伍規律，挖掘了5個新處方和10個藥物核心組合規律，可為臨床應用與新藥開發提供新思路。但是由于本研究樣本量較小，結果可能存在誤差。加之此挖掘方法尚有不足，不能完全反映南征教授的用藥經驗，如臨床常用的“草果、檳榔、厚樸”可引諸藥直達膜原，使邪氣潰敗，速離膜原[22]這一藥組并未體現，存在人機分離現象[23]。期待今后可以更加系統化地進行研究，擴大樣本量，采用人、機結合的方式，挖掘出更為準確的結論。