463例發熱門診患者臨床特征回顧性分析※

王新汝 王 凱 李澤庚，3 童佳兵，3▲

自新型冠狀病毒肺炎（COVID-19，簡稱“新冠肺炎”）暴發以來，發熱門診再次發揮了防控呼吸道傳染病的重要作用[1]。疫情防控期間，所有發熱患者必須至發熱門診進行排查，最大程度地避免了發熱患者與非發熱患者之間的交集[2]。發熱門診設立于2003年重癥急性呼吸綜合征（SARS）疫情防控期間，用于篩查呼吸道等傳染病、控制傳染源或減少院內感染等，是醫療機構初篩傳染性疾病的首道窗口[3-5]，可以通過急性呼吸道感染和流感樣病例的癥候群及時、有效地對呼吸道傳染病進行監測[2]。目前國內COVID-19雖然已經得到控制，但疫情防控及其他未知新發傳染病的監測工作仍不能松懈。本研究通過回顧性分析463例發熱門診患者的病例資料，以總結發熱門診患者的人群特征、臨床特點及發熱門診在疫情防控中的重要作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源對2021年1月—2021年3月安徽省中醫院發熱門診的發熱患者進行回顧性研究，共納入體溫（腋下溫度）≥37.3 ℃的發熱患者463 例次。所有數據分析保證患者信息安全。

1.2 調查方法記錄患者姓名、性別、年齡、職業、電話等個人資料；就診時體溫、伴隨癥狀、體征、流行病學史等臨床資料；血常規、新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）咽拭子、影像學或其他實驗室檢查結果；登記其治療用藥及患者去向。

1.3 統計學處理應用Excel 軟件統計每例發熱患者的信息，并對數據進行描述性分析。

2 結果

2.1 發熱患者人群特征本研究病例以本市居民為主，均無流行病學史；男女之比為242∶221；年齡14～89歲，平均年齡（37.04±19.40）歲，其中21～30歲患者最多，占47.09%；職業以商業或服務業人員、職員、學生為多，分別占26.1%、21.8%、19.0%；患者在出現發熱癥狀后，多于12～24 h內至醫院就診，占58.3%；就診體溫以中等發熱為主，占52.5%。見表1。

2.2 發熱患者伴隨癥狀及病因463 例發熱患者除發熱外，主要伴隨癥狀依次為咽部不適、頭痛、咳嗽、乏力、全身酸痛等，分別占29.8%、27.9%、23.1%、13.2%、12.1%，見表2。發熱病因以上呼吸道感染（簡稱“上感”）居多，流感樣病例統計在病毒性上呼吸道感染中，細菌性上感及病毒性上感分別占31.5%和26.3%，見表3。所有患者新冠病毒核酸均陰性，未發現COVID-19及其他傳染病暴發情況。

表1 463例發熱患者的人群特征

表2 463例發熱患者的伴隨癥狀

表3 463例發熱患者的病因

2.3 發熱患者影像學特點463 例發熱患者中有34例胸部CT提示肺部感染，占7.3%，其炎癥范圍多累及雙肺。影像表現為稍高∕高密度影28例，間質性改變5例，斑片、條索影4例，磨玻璃影2例，伴有縱隔淋巴結增多、增大5例，胸腔積液3例。見表4。

表4 肺部感染者的影像學特征（n=34）

2.4 發熱患者處方特點463 例發熱患者中有296例分流至專科就診或未予用藥。從167 例發熱患者的處方用藥來看，抗菌藥及非甾體藥使用較多；其中108例上呼吸道感染患者中，中成藥使用最多，其次為非甾體藥、抗菌藥。處方以二聯用藥及三聯用藥較多，多為中成藥聯合非甾體藥物或抗菌藥。見表5。

3 討論

迄今為止，人類共經歷了三次與冠狀病毒有關的致命的呼吸道傳染病：重癥急性呼吸綜合征（SARS）、中東呼吸綜合征（MERS）和新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）[6]。所有這些導致急性呼吸道感染（ARTIs）的病毒都具有高度傳染性和∕或造成了高死亡率，嚴重危害著人類的生命健康[7]。在呼吸道傳染病的監測及防控措施中，發熱門診在早發現、早隔離、早治療上發揮著極為關鍵的作用[8-10]。然而發熱的病因眾多[11]，多種疾病的首發癥狀均表現為發熱，甚至以發熱為唯一癥狀，且目前全國處于新冠肺炎散發的特殊階段，因此了解發熱門診患者的特點，敏銳地察覺、區分可疑新冠肺炎患者，提高發熱門診篩查和診斷的準確率就顯得極為重要。

3.1 發熱患者人群特征在本研究中，患者主要以本市人員為主，均無流行病學史，男性稍多于女性。相關研究[12]分析認為，發熱門診患者中男性稍多，可能與男性的生活習慣如吸煙、暴飲暴食、不良衛生習慣、喜動易汗出、活動范圍廣有關。多數臨床研究顯示，新冠肺炎患者中男性比女性略多，這可能與男性基礎免疫及激素水平等相關，且雄激素敏感性可能是決定新冠肺炎病情嚴重程度的關鍵因素。因此男性被認為是新冠肺炎的重癥高危人群。但新冠肺炎傳染性強，人群普遍易感，在疫情防控方面性別之間是不存在差異的。

本研究中患者以21～30 歲居多，職業分布以商業或服務業人員、職員及學生為主，這可能與此部分人群社會活動范圍廣且聚集性高，暴露于傳染源中的概率較高有關。新冠肺炎疫情多發生于醫療機構、工廠、社會福利機構、學校、娛樂場所等，這些場所相對封閉，人員接觸緊密，物理間隔距離短，使得人群更容易暴露和感染新冠病毒。因此在疫情防控期間，易暴露在外的年輕人群或在外工作者是重點防護、監測的對象，在管理上應做好單位集體健康監測，突出重點單位、重點人群及高感染風險人群管理。

3.2 發熱時間及程度本研究中患者從發熱到就診的間隔時間以12～24 h 居多，發熱程度多在38.0～38.9 ℃，從就診時間及發熱程度反映了群眾對新冠肺炎的敏感性及重視度較高。這可能是由于在新冠肺炎疫情的影響下，與群眾的疫情防范意識增強有關；同時也反映了新冠肺炎疫情發生后，政府和社會對公眾的疫情宣傳教育等方面取得了良好的效果，使得患者在發熱后能夠積極就診。疫情防控不僅依靠政府及醫療機構，還應充分進行社會動員，公眾加強學習關于新冠肺炎或流感等疾病的防治知識，配合政府、醫療機構等開展防疫工作，自覺參與防控，強化疫情防控網絡功能，在出現發熱等不適癥狀后及時就診，這對于疫情監控、及時阻斷社區傳播起著關鍵性的作用。此外，加強疫情宣傳教育，提高公眾對新冠肺炎的認知度，指導公眾采取科學防護措施，也有利于降低公眾對疫情的消極、恐慌心理[13-14]。

3.3 發熱伴隨癥狀本研究通過對發熱門診患者主要癥狀、體征的統計，可以看出除發熱外，咽部不適、頭痛、咳嗽、乏力、咳痰、全身酸痛和流涕鼻塞等上呼吸道感染癥狀以及腹痛腹瀉等胃腸道癥狀是發熱門診患者的主要臨床表現。這與發熱門診患者發熱病因以呼吸道感染和胃腸道感染為主相一致。新冠肺炎患者的臨床表現沒有特異性，目前已知其首發癥狀主要以呼吸道和全身癥狀為主，最常見的首發癥狀為咳嗽、發熱和疲勞、乏力，其他臨床癥狀有肌痛、頭痛、氣促、咽痛、腹瀉、惡心和嘔吐等，部分患者以嗅覺或味覺功能障礙、鼻漏、結膜炎等為首發癥狀[15]。此外，一些新冠肺炎患者甚至無明確流行病學史[16]。新冠肺炎疫情防控期間，在其他呼吸系統疾病尤其是流感、病毒性上呼吸道感染、細菌性肺炎及臨床癥狀類似的其他疾病中及時識別新冠肺炎疑似病例尤為重要。在等待新冠病毒核酸檢測、抗原檢測、影像學等檢查結果的過程中，及時留觀、隔離可疑人員，可避免同一時間、同一環境下其他患者的感染，減少醫院內相關場所人員的交叉感染。研究顯示，感染新冠病毒的人群中有40%～45%的患者為無癥狀感染者[17]，這加大了及時識別新冠肺炎患者的難度。在流行病學史及癥狀表現等臨床資料基礎上，新冠肺炎的診斷最終依賴于新冠病毒核酸檢測、抗原檢測等證據。但由于檢測結果受疾病發展階段、咽拭子采集送檢過程等多種因素的影響，發熱門診患者的新冠病毒核酸檢測結果存在假陰性的情況。臨床中存在核酸檢測初篩甚至多次檢測結果均陰性，而最終確診的患者[18]。因此對于疑似患者，新冠病毒核酸陰性結果也不足以排除新冠病毒感染，須高度警惕。

目前，在就診患者中及時識別疑似患者仍是關鍵的一步，醫護人員依據流行病學史及臨床表現初步篩查，結合新冠病毒核酸檢測、血常規、影像學檢查等綜合評判，才能確保診斷的準確性，以防止漏診、誤診。尤其是在冬春季流感、上呼吸道感染高發季節，醫護人員須嚴格按照相關制度操作，做好發熱門診的登記與篩查等，盡早發現新冠肺炎可疑病例，縮短確診時間，減少密切接觸，以提高疫情防控敏感性、靈敏性，這對于預防、控制及診療新冠肺炎尤為重要[19]。

3.4 發熱患者影像學特征本研究中，發熱患者肺部感染者的影像學提示，感染范圍多累及雙肺，影像表現多為稍高∕高密度影，其次為間質性改變、斑片、條索影、磨玻璃影，部分伴有胸腔積液、縱隔淋巴結增多、增大。新冠肺炎患者的胸部CT影像早期呈多發小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯，進而發展為雙肺磨玻璃影、浸潤影，嚴重者出現肺實變，胸腔積液少見[15]。胸部CT對肺部病灶感染類型、侵及范圍等具有鑒別意義，有助于新冠肺炎的早期診斷及病情評估。對于符合病毒感染胸部CT征象的患者需密切結合其臨床表現、實驗室檢查及流行病學史，早期確診，減少漏診。

3.5 發熱患者診療本研究中，除了分流至專科或急診科就診以及居家觀察未治療的患者外，處方中使用頻率最高的是抗菌藥，其次依次為非甾體藥、中成藥、抗病毒藥。而中藥湯劑在發熱門診應用較少，可能與中藥湯劑煎煮耗時、繁瑣，以及發熱門診病人量大、醫者需在短時間內進行診療處理有關。但在上呼吸道感染中使用頻率最高的為中成藥，其次為非甾體藥、抗菌藥、抗病毒藥，且以兩類、三類藥物聯合用藥較多，多以中成藥聯合非甾體藥或中成藥聯合抗菌藥及非甾體藥為主。在治療上呼吸道感染的中成藥中，以安徽省中醫院院內制劑為主，如重連口服液，在治療外感發熱、流感發熱方面療效確切、安全，且用藥方便[20-21]，充分發揮了祖國醫學的優勢。西藥與中成藥聯用，若選藥得當可起到協同作用，顯著減輕癥狀[22]，這也是我國抗擊新冠肺炎的中醫特色之處[23]。

綜上，本次觀察的發熱患者以上呼吸道感染為主，未發現新冠肺炎病例及其他傳染病。但隨著新發呼吸道傳染病的頻繁出現，以及當下仍處于并將一段時間內處于疫情散發的狀態，及時發現和識別公共衛生事件的暴發和流行是公共衛生領域的重中之重。發熱門診的存在為呼吸道傳染病的早發現、早診斷、早治療以及隔離、檢疫提供了重要平臺，在防控傳染病方面有著不可替代的地位。目前新冠肺炎得以控制，說明了新冠病毒是可防可治的，但這并不意味著可以放松對疫情的防控。發熱門診應繼續做好流行病學調查、疫情監控、預檢分診等工作，充分發揮發熱門診在疫情防控中的“哨點”作用，警惕疫情復燃；應做好大規模傳染病流行的應對工作，尤其在冬春季將新冠肺炎與季節性流感的防控有機結合，提高效率以應對可能出現的流感-新冠肺炎“雙流行”的復雜形勢。