宮腹腔鏡手術聯合少腹逐瘀湯灌腸治療輸卵管炎性不孕臨床研究*

陳凡，李素敏

福建中醫藥大學附屬人民醫院 福建福州 350004

據報道全球女性不孕發病率在1990—2017年間，每年增長0.370%[1]，越來越多女性深受不孕帶來的困擾，其中輸卵管問題占比最高，以盆腔炎性疾病（Pelvic inflammatory disease，PID）為主的輸卵管炎性粘連﹑阻塞最為常見[2-3]。宮腹腔鏡手術是治療的主要方法，手術雖能分離粘連，恢復解剖形態，但術后盆腔炎性損傷仍存在，輸卵管的生理功能尚未快速恢復，局部血流灌注障礙，存在再粘連﹑阻塞的局限性[4-5]，因此術后的進一步后續治療至關重要。本研究觀察宮腹腔鏡手術聯合少腹逐瘀湯灌腸治療寒濕瘀滯型輸卵管炎性不孕患者，觀察治療前后中醫證候﹑局部體征﹑子宮動脈RI﹑PI的變化，分析術后輸卵管血流灌注情況及ER，為臨床應用少腹逐瘀湯灌腸治療本病提供參考。

資料與方法

1 入組標準

1.1 西醫診斷標準 參照《婦產科學》（第9版）[6]中相關內容制定輸卵管炎性不孕的診斷標準如下：①女性無避孕性生活至少12個月而未孕者； ②經子宮輸卵管碘油造影檢查發現至少一側輸卵管不通或通而不暢；③反復下腹墜脹﹑疼痛，常在勞累或性交后發作；或盆腔炎性疾病反復發作；④婦科檢查：子宮活動受限或粘連固定；或子宮至少一側出現增厚；或呈條索狀增粗；或觸及囊性包塊；壓痛陽性。

疾病診斷：以上①﹑②項必備，③﹑④項中至少各滿足其中一點，方可診斷。

1.2 中醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002年）[7]及《中醫婦科學》[8]中關于寒濕瘀滯證診斷標準擬定：①主癥：婚久不孕（≥1年）；下腹冷痛或刺痛；腰骶冷痛，得溫則減；帶下量多，色白質稀；②次癥：月經量少；月經錯后；經行腹痛；經色暗，或伴血塊；形寒肢冷；大便稀軟或溏泄；③舌脈：舌質暗淡，可見瘀點﹑瘀斑，苔白或膩；脈沉滑或沉澀。

證候診斷：以上主癥中“婚久不孕”必備，其余至少滿足主癥1項﹑次癥3項，參照舌脈，方可診斷。

1.3 納入標準 ①符合以上西醫診斷及中醫診斷標準；②年齡在22～40歲育齡期女性；③自愿簽署知情同意書，參與研究治療。

1.4 排除標準 ①配偶生殖功能及精液異常；②先天性生理解剖異常或遺傳學原因相關的不孕；③內分泌失調者（排卵異常﹑卵巢儲備功能低下﹑卵巢早衰﹑多囊卵巢綜合征等）；④子宮﹑卵巢器質性病變（子宮肌瘤﹑子宮內膜異位癥﹑子宮腺肌病﹑卵巢囊腫﹑畸胎瘤等）；⑤除盆腔炎性疾病后遺癥以外的其它急﹑慢性炎癥性疾病；⑥合并結核病史，或合并嚴重的結直腸病變，不適合灌腸者；⑦行手術治療后，雙側輸卵管仍不通者；⑧對研究藥物不能耐受或者出現過敏者；⑨近3個月有服用激素類相關藥物，或擴張血管類藥，或其它影響血流動力學藥物；⑩合并心﹑肝﹑腎﹑造血系統等嚴重疾患或其他原因不能配合者。

1.5 脫落標準 ①與納入標準不符，被誤納入者；②符合納入標準，但依從性差，無法配合治療者；③觀察中自行脫落﹑失訪者；④期間出現嚴重不良反應，不宜繼續接受治療者；⑤期間使用其它診療方案或出現其他疾病，療效無法明確者；或臨床資料缺失，無法評價療效者。

2 一般資料

選擇病例來自2020年1月—2020年8月在福建省人民醫院婦科病房因輸卵管炎性不孕行宮腹腔鏡手術治療的患者，隨機將其分為對照組﹑治療組（各33例），其中對照組脫落1例，治療組脫落3例，最終納入對照組32例﹑治療組30例（研究已通過醫院倫理科審核）。對照組患者的年齡為23～39歲，平均年齡（32.00±4.50）歲；其病程為1～9年，平均病程（3.66±1.84）年；其中有原發性不孕癥患者15 例，繼發性不孕癥患者 17例。治療組患者的年齡為26～40歲，平均年齡（30.57±3.28）歲；其病程為1～8年，平均病程（3.80±2.07）年；其中有原發性不孕癥患者11例，繼發性不孕癥患者19例。兩組研究對象的年齡﹑病程﹑疾病類型相比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

3 方法

3.1 手術治療 選擇在月經干凈3～7天內，且經凈后無同房。所有患者均行“宮腹腔鏡探查+雙側輸卵管間質部插管通液術”治療。在腹腔鏡下觀察盆腔及輸卵管情況，對于盆腔粘連者行盆腔粘連松解術；對于傘端粘連者行輸卵管成形術，切開粘連部位的漿膜面，擴張傘端開口，并縫合固定；傘端閉鎖者分離粘連后，行輸卵管傘端造口術，并以3/0可吸收線縫合漿膜層固定，使之外翻。轉為宮腔鏡視野下，經宮腔插管將20ml的美藍稀釋液體通入雙側輸卵管，在腹腔鏡下見有美藍液體流出傘端為輸卵管通暢。手術當日予預防性抗炎及補液治療。

3.2 術后治療 治療組：術后予少腹逐瘀湯灌腸治療，術后第7天開始第1療程灌腸，經期停藥，第2﹑3療程分別從下次月經第5天開始灌腸，10天為1個療程，連續灌腸3個療程（3個月經周期），灌腸后排卵期可同房，如遇妊娠則停藥觀察。

少腹逐瘀湯灌腸：選取生蒲黃﹑當歸各18g，炒五靈脂﹑赤芍﹑川芎﹑沒藥各12g，延胡索﹑干姜﹑肉桂﹑炒小茴香各6g（中藥顆粒來源于福建省人民醫院中藥房）。將以上中藥全成分顆粒溶解于100℃沸水150mL中調勻，溫度控制在38～40℃，于睡前1h排空二便后，采取左側臥位姿勢，少量石蠟油濕潤肛門后，將一次性灌腸器肛管緩慢插入肛門中，深度約10～16cm，插入成功后緩慢推入藥液，約在15～20min內灌完后保留灌腸。

對照組：術后無其它特殊治療。

出院前所有病人均指導術月避孕，轉經后即可試孕。

4 觀察指標

妊娠情況：隨訪兩組治療后（治療3個療程結束后即術后3個月經周期）﹑術后6個月兩組的妊娠情況，計算妊娠率。

中醫證候﹑局部體征積分：記錄及比較兩組未妊娠患者治療前﹑后的積分變化。治療后若宮內妊娠者，其療效則判定為痊愈。

子宮動脈血流RI﹑PI：記錄及比較兩組未妊娠患者治療前﹑后的RI﹑PI值。測量方法：在月經干凈后的3～7天內，運用彩色多普勒經陰道超聲測量雙側子宮動脈的血流頻譜，從超聲儀器內置軟件分別讀取RI﹑PI值，測量2～3遍取平均值記錄。

5 統計學方法

本研究所有資料數據的統計學分析采用SPSS23.0 軟件包操作。組內比較：若為正態性分布，采用配對t檢驗，若非正態性或方差不齊，用秩和檢驗；組間比較：分類資料用卡方檢驗，計量資料用獨立樣本t檢驗，若非正態性或方差不齊，用秩和檢驗，等級資料采用秩和檢驗，檢驗水平α=0.05。統計結果后，若P＞0.05，提示差異無統計學意義；若P＜0.05，提示差異具有統計學意義。

結 果

1 2組妊娠情況比較

1.1 治療后，治療組宮內妊娠9人（妊娠率30%），對照組宮內妊娠4人（妊娠率12.5%），均未出現異位妊娠，差異比較無統計學意義（χ2=2.862，P=0.091），見表1。術后6個月比較，治療組宮內妊娠16人（妊娠率53.33%），對照組宮內妊娠9人（妊娠率28.13%），差異有統計學意義（χ2=4.089，P=0.043）；異位妊娠方面，治療組出現1人，對照組出現3人，差異無統計學意義（χ2=0.203，P=0.652），見表2。

表1 治療后妊娠比較

表2 術后6個月妊娠比較

2 2組中醫證候積分及療效比較

治療前比較兩組積分，差異無統計學意義（t=-0.236，P=0.815）；治療前后組內比較，兩組積分均較治療前下降，差異具有統計學意義（治療組t=14.678，P=0.000，對照組Z=-4.641，P=0.000）；治療后組間比較，差異有統計學意義（t=-5.354，P=0.000），見表3。療效比較，兩組中醫證候總有效率，治療組為96.67%，對照組為78.13%，差異比較有統計學意義（Z=-3.699，P=0.000），見表4。

表3 中醫證候積分比較（±s）

表3 中醫證候積分比較（±s）

注：與本組治療前比較：#P＜0.05；與對照組治療后比較：*P＜0.05。

?

表4 中醫證候療效比較

3 2組局部體征積分及療效比較

治療前比較兩組積分，差異無統計學意義（t=0.631，P=0.531）；治療前后組內比較，兩組積分均較治療前下降，差異具有統計學意義（治療組t=18.962，P=0.000；對 照 組Z=-4.753，P=0.000）；治療后組間比較，差異有統計學意義（Z=-2.471，P=0.013），見表5。療效比較，局部體征總有效率，治療組為96.67%，對照組為87.50%，差異比較有統計學意義（Z=-3.015，P=0.003），見表6。

表5 局部體征積分比較（±s）

表5 局部體征積分比較（±s）

注：與本組治療前比較：#P＜0.05；與對照組治療后比較：*P＜0.05。

?

表6 局部體征療效比較

4 2組治療前后RI比較

治療前比較，兩組RI差異無統計學意義（t=-0.630，P=0.529）；治療前后組內比較，兩組RI均較治療前下降，差異具有統計學意義（治療組t=11.918，P=0.000；對照組Z=-4.132，P=0.000）；治療后組間比較，差異具有統計學意義（Z=-2.825，P=0.005），見表7。

表7 治療前后RI比較（±s）

表7 治療前后RI比較（±s）

注：與本組治療前比較：#P＜0.05；與對照組治療后比較：*P＜0.05。

?

5 2組治療前后PI比較

治療前比較，兩組PI差異無統計學意義（t=-0.662，P=0.511）；治療前后組內比較，兩組PI均較治療前下降，差異具有統計學意義（治療組Z=-3.285，P=0.001；對照組Z=-4.555，P=0.000）；治療后組間比較，差異有統計學意義（Z=-2.276，P=0.023），見表8。

表8 治療前后PI比較（±s）

表8 治療前后PI比較（±s）

注：與本組治療前比較：#P＜0.05；與對照組治療后比較：*P＜0.05。

?

討 論

目前輸卵管炎性不孕多是圍繞輸卵管炎性粘連﹑阻塞﹑通暢受阻開展研究，對于輸卵管生理功能的恢復，其血流灌注變化研究相對較少。輸卵管作為人體的生殖器官之一，功能活動的正常離不開血液營養的支持，其功能的恢復與自身的血流灌注密切相關。輸卵管的血流灌注主要由子宮﹑卵巢動脈發出的分支共同供給，其中大部分血流由子宮動脈供應[9]。孟鳳云等[10]發現輸卵管性不孕患者PI﹑RI水平較正常女性高，與血管的異常增生﹑順應性下降相關，PI﹑RI升高，輸卵管血流灌注不足，可影響后期受孕。另外，輸卵管與子宮相連，兩者病理生理上相互影響，輸卵管中的炎癥因子可通過輸卵管直接蔓及子宮，導致子宮內膜炎性病變，或影響血管內皮因子分泌，使得血管生成阻力增加，PI﹑RI升高，子宮內膜血流灌注減少，ER降低，胚胎定植受限而不孕[9-12]。因此，PI﹑RI可被用于輸卵管炎性不孕治療后的進一步療效評估，分析ER及輸卵管血流恢復情況。

中醫學上，輸卵管又稱為“子管”，與胞宮兩側的小孔相通，與對應的子核相系，陰陽交會時，男方之精通過胞宮，到達子管，與子核分泌的精珠相會成卵。若瘀阻胞宮﹑子管，胞脈血絡不暢，則兩精相合受阻，或相會成卵后定植失敗而難以孕育。輸卵管炎性不孕多由病邪侵襲人體，失治誤治后，邪氣稽留，日久成瘀，或手術損傷血絡致瘀，或久病陽氣虧損，陽虛寒濕內生，纏綿不去，寒濕瘀滯胞宮﹑脈絡，形成本病。少腹逐瘀湯作為婦科名方，能活血祛瘀﹑散寒除濕﹑止痛，常被應用于治療下焦虛寒，瘀血內阻所致的寒濕瘀滯型不孕婦女。

前期研究基礎發現[13-14]，宮腹腔鏡手術聯合少腹逐瘀湯灌腸治療，有助于提高輸卵管的蠕動功能，提高妊娠率，且直腸給藥較安全，不良反應小；動物實驗發現，對于盆腔炎性大鼠，少腹逐瘀湯灌腸的治療效果同臨床常用的康婦消炎栓療效類似，能降低大鼠血清中的炎癥因子（TNF-α﹑IL-1β）的表達，與抑制p38 MAPK通路的活化相關。本研究結果顯示，宮腹腔鏡手術聯合少腹逐瘀湯灌腸治療在提高中醫證候及局部體征療效﹑術后妊娠率方面更加顯著，方中多數藥物具有抗炎﹑鎮痛﹑抗氧化﹑促進血液循環﹑調節免疫等作用[15-19]，有利于改善盆腔炎性環境，緩解盆腔慢性疼痛等不適，可彌補宮腹腔鏡術后再粘連﹑阻塞的不足之處，以達“種子﹑去疾”之效。

在同樣宮腹腔鏡手術治療的基礎上，劉艷玲等[20]聯合熱敏灸+穴位注射（外治），黃紫純[21]聯合通管方（內服），均能降低超聲下的PI﹑RI，提高ER，結合本研究結果顯示，宮腹腔鏡手術聯合少腹逐瘀湯灌腸治療后，其PI﹑RI下降的更明顯，子宮動脈相當于中醫“胞脈”范疇，通過胞脈將來自沖任二脈的陰血下輸于胞宮，能維持子宮的生理功能，少腹逐瘀湯可通過活化胞脈之瘀，降低PI﹑RI，改善子宮動脈血流，恢復輸卵管血液灌注，增加子宮內膜血流，提高ER，有利于胚胎形成﹑運輸及定植，提高臨床妊娠率。