地氟烷和七氟烷對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中腦電雙頻指數(shù)和手術(shù)體積描記指數(shù)的影響

楊麗，王媛媛

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110032）

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、制動(dòng)是全身麻醉的3個(gè)重要組成部分，不同麻醉藥在大腦皮質(zhì)（鎮(zhèn)靜）、皮質(zhì)下（鎮(zhèn)痛）、脊髓（制動(dòng)） 水平作用強(qiáng)度不同，產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、制動(dòng)效果也不同。以往常用最低肺泡有效濃度（minimum alveolar concentration，MAC） 評(píng)估不同吸入麻醉藥的麻醉效能，但MAC更多反映的是吸入麻醉藥在脊髓水平對(duì)機(jī)體的制動(dòng)能力，而不能準(zhǔn)確反映麻醉藥的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，即相同MAC的吸入麻醉藥其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效能可能有所不同［1］。地氟烷和七氟烷是目前臨床上最常用的2種吸入麻醉藥，為保證術(shù)中麻醉平穩(wěn)、術(shù)后快速蘇醒，比較地氟烷與七氟烷的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效能十分必要。本研究通過(guò)腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS） 和手術(shù)體積描記指數(shù)（surgical pleth index，SPI） 監(jiān)測(cè)，比較在相同年齡校正的MAC下地氟烷和七氟烷的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組

本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，選取我院2019年6月至2021年2月擬在全身麻醉復(fù)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯下行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者，共納入80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA） 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；年齡18～65歲，男女不限；體質(zhì)量指數(shù)18～24 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心臟疾病、心律失常者，高血壓者；神經(jīng)或精神系統(tǒng)疾病如中風(fēng)、癡呆、嚴(yán)重抑郁癥者；心臟起搏器植入者；長(zhǎng)期服用β受體阻滯劑或β受體激動(dòng)劑者；濫用酒精、精神類(lèi)藥物和長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物者；術(shù)前有嚴(yán)重代謝性疾病如糖尿病和嚴(yán)重肺疾病、肝疾病、腎疾病者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；術(shù)中出現(xiàn)惡性心律失常、心臟驟?；蛐g(shù)后入重癥監(jiān)護(hù)室者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為地氟烷組（D組）和七氟烷組（S組），每組40例。所有患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉監(jiān)測(cè)：所有患者術(shù)前均未用藥。入手術(shù)室后建立上肢靜脈通道，連接監(jiān)護(hù)儀（型號(hào)：B650，芬蘭GE Healthcare公司） 常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心率（heart rate，HR）、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、鼻咽溫、BIS，通過(guò)指尖脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)SPI。采用加速度肌松監(jiān)測(cè)儀（型號(hào)：TOF-Watch SX，荷蘭歐加農(nóng)公司） 進(jìn)行神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測(cè)，待患者入睡后采集，自動(dòng)定標(biāo)，采用4個(gè)成串刺激（train of four，TOF） 連續(xù)刺激尺神經(jīng)。

1.2.2 神經(jīng)阻滯：麻醉誘導(dǎo)前，所有患者均行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。患者取平臥位，頭偏向?qū)?cè)，選用高頻線(xiàn)性探頭（M-Turbo超聲，美國(guó)SonoSite公司） 在鎖骨上窩作矢狀斜位掃描，確認(rèn)頸總動(dòng)脈。然后沿頸部向外后橫向移動(dòng)探頭，上下掃查，確認(rèn)肌間溝內(nèi)呈葡萄狀排列的C5～7臂從神經(jīng)根后，采用5 cm神經(jīng)阻滯針（批號(hào)：001185-74，德國(guó)Pajunk GmbH Medizintechnologie公司） 從外側(cè)向內(nèi)側(cè)平面內(nèi)進(jìn)針，回抽無(wú)血后注入0.5%羅哌卡因共15 mL，調(diào)整針尖位置，使局部麻醉藥充分?jǐn)U散包繞神經(jīng)根。麻醉誘導(dǎo)前，用酒精棉簽測(cè)定相應(yīng)皮膚溫度覺(jué)改變，以評(píng)定阻滯效果，若阻滯覆蓋了C3～T1皮膚，則認(rèn)定阻滯成功。

1.2.3 麻醉誘導(dǎo)：麻醉誘導(dǎo)前，連續(xù)3次測(cè)量HR和平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP），MAP=舒張壓+1/3（收縮壓-舒張壓），取平均值作為基礎(chǔ)值。2組患者均采用丙泊酚（丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液，規(guī)格0.2 g/20 mL，生產(chǎn)批號(hào)1905091，四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司） 靶控誘導(dǎo)，丙泊酚采用Marsh模型，靜脈注射咪達(dá)唑侖（規(guī)格為2 mg/2 mL，批號(hào)91F04031，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司） 0.1 mg/kg，緩慢靜脈注射舒芬太尼注射液（規(guī)格50 μg/mL，批號(hào)91A10141，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司） 0.5 μg/kg，設(shè)置丙泊酚初始血漿靶濃度3 μg/mL，待患者意識(shí)消失，停止輸注丙泊酚。同時(shí)緊扣面罩，打開(kāi)吸入麻醉，D組患者地氟烷吸入麻醉，S組患者七氟烷吸入麻醉，靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨（規(guī)格10 mg/5 mL，批號(hào)190219BL，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司） 0.2 mg/kg，待睫毛反射消失、下頜松弛、TOF計(jì)數(shù)為0時(shí)，可視喉鏡下置入鋼絲氣管導(dǎo)管。連接呼吸機(jī)控制呼吸：潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，吸呼比1∶2。調(diào)高吸入麻醉藥至2.0 MAC，以盡快達(dá)到目標(biāo)濃度1.0 MAC。MAC采用年齡校正的MAC表［2-3］。

1.2.4 術(shù)中維持：待麻醉誘導(dǎo)30 min后再行手術(shù)操作，以便丙泊酚清除，同時(shí)肺泡-腦吸入氣體濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)平衡。麻醉維持采用1.0 MAC地氟烷或七氟烷持續(xù)吸入，通過(guò)BIS監(jiān)測(cè)吸入麻醉藥的鎮(zhèn)靜程度，通過(guò)SPI監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛程度。術(shù)中肌松監(jiān)測(cè)維持TOF計(jì)數(shù)1或2，PETCO235～45 mmHg，鼻咽溫35.5～36.5℃。手術(shù)結(jié)束時(shí)，停止地氟烷或七氟烷吸入，新鮮氣體流量調(diào)至6 mL/min，以便吸入麻醉藥快速洗出。手術(shù)結(jié)束前，靜脈注射凱紛50 mg用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。為降低患者術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，所有患者術(shù)前靜脈注射地塞米松5 mg，手術(shù)結(jié)束前靜脈注射昂丹司瓊5 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者的一般資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量等；記錄手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間、誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚用量；記錄腔鏡置入前（T1）、腔鏡置入時(shí)（T2）、滑膜切除或清創(chuàng)時(shí)（T3）、縫合切口時(shí)（T4） 的MAP、HR、SPI值、BIS值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

2組患者比較，性別比例、年齡、身高、體質(zhì)量、ASA分級(jí)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of general information of patients between the two groups

2.2 術(shù)中情況的比較

2組比較，手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間、丙泊酚用量、MAP、HR的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)中情況的比較Tab.2 Comparison of intraoperative clinical characteristics of patients between the two groups

2.3 鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛情況的比較

與S組相比，D組在T1～T4時(shí)SPI值顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。在T1～T2時(shí)，2組比較BIS值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；在T3～T4時(shí)，與S組相比，D組BIS值顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)SPI 和BIS的比較Tab.3 Comparison of SPI and BIS recorded at different time points between the two groups

3 討論

2017年俞衛(wèi)峰等［4］指出，不同于精準(zhǔn)醫(yī)療的分子靶向治療和基因測(cè)序，精準(zhǔn)麻醉的核心理念在于精準(zhǔn)、準(zhǔn)時(shí)和個(gè)體化。而精準(zhǔn)、可視化的術(shù)中監(jiān)測(cè)是精準(zhǔn)麻醉的基石，其中最重要的3個(gè)組成部分是鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌肉松弛。精準(zhǔn)麻醉根據(jù)患者情況和手術(shù)的需要，有側(cè)重地調(diào)整麻醉三要素——鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌肉松弛。實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)麻醉的前提：一是準(zhǔn)確的術(shù)中監(jiān)測(cè)，二是對(duì)麻醉藥物藥理作用的精準(zhǔn)掌控。因此，充分了解并區(qū)分地氟烷、七氟烷在吸入麻醉中對(duì)患者不同的麻醉效能十分必要。

在吸入麻醉中，MAC是指在一個(gè)大氣壓下50%的患者對(duì)切皮等刺激不產(chǎn)生體動(dòng)反應(yīng)時(shí)的肺泡內(nèi)吸入麻醉藥物濃度。從定義上可以看出，MAC的核心標(biāo)準(zhǔn)是衡量吸入麻醉藥的制動(dòng)水平，是吸入麻醉藥抑制體動(dòng)的單一理念，并不能反映其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效能。近年來(lái)，許多研究認(rèn)為吸入麻醉藥抑制體動(dòng)反應(yīng)作用中樞是在皮層下即脊髓水平，通過(guò)抑制脊髓α神經(jīng)元產(chǎn)生制動(dòng)，而不是大腦皮質(zhì)［5］，而鎮(zhèn)靜、遺忘、意識(shí)喪失主要作用在大腦皮質(zhì)部位?？梢钥闯觯瑑H基于制動(dòng)水平定義的MAC并不能全面衡量吸入麻醉藥的效能。KIM等［6］認(rèn)為，吸入麻醉藥的麻醉效能應(yīng)當(dāng)從意識(shí)消失、鎮(zhèn)痛和制動(dòng)這3個(gè)層次上進(jìn)行區(qū)分和比較。因此，本研究旨在探討相同MAC的地氟烷和七氟烷是否具有相同的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜水平。

目前，基于腦電圖研發(fā)的BIS真正包含了腦電圖信號(hào)的全部信息，可以充分體現(xiàn)大腦皮層功能、意識(shí)水平，即鎮(zhèn)靜程度監(jiān)測(cè)。而且BIS是唯一進(jìn)行過(guò)預(yù)防術(shù)中知曉大樣本研究并證明有效的麻醉深度監(jiān)測(cè)，其指標(biāo)范圍從0（等電位腦電圖）～100（完全清醒），在全身麻醉中一般維持BIS值在40～60，既可保證麻醉深度，又能有效防止術(shù)中知曉。術(shù)中BIS監(jiān)測(cè)已逐步應(yīng)用到臨床麻醉中。WANG等［7］發(fā)現(xiàn)，術(shù)中BIS監(jiān)測(cè)可減少丙泊酚閉環(huán)靶控輸注用量，降低高血壓、低血壓等不良反應(yīng)和術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。最新研究［8］發(fā)現(xiàn)，在心臟體外循環(huán)中，BIS監(jiān)測(cè)與腦灌注相關(guān)，且較低的BIS值提示術(shù)后譫妄發(fā)生率較高。研究表明，BIS與吸入麻醉藥呈劑量-效應(yīng)關(guān)系，隨著吸入麻醉藥濃度增加，BIS值逐漸下降。RYU等［9］發(fā)現(xiàn)，相同MAC的吸入麻醉藥并不能產(chǎn)生相同的鎮(zhèn)靜效能，與七氟烷相比，相同MAC的地氟烷BIS值更低，鎮(zhèn)靜作用更強(qiáng)。這與本研究結(jié)果一致，即在T3～T4時(shí)D組BIS顯著低于S組。此外，本研究中2組患者在T1～T2時(shí)BIS值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。一方面可能是由于丙泊酚殘余的鎮(zhèn)靜作用，另一方面可能是受體位影響的結(jié)果。AGUIRRE等［10］的研究表明，改變手術(shù)體位會(huì)影響麻醉深度。

目前，對(duì)鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于清醒患者，可以采用數(shù)字分級(jí)評(píng)分法或視覺(jué)模擬法等通過(guò)患者的主觀感受來(lái)評(píng)估。而對(duì)全身麻醉患者，麻醉醫(yī)生一般是基于HR、血壓等反映自主神經(jīng)變化的指標(biāo)及自身臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷，具有很大的局限性和不穩(wěn)定性。而SPI是結(jié)合指尖脈搏率及其波形幅度進(jìn)行體積描記法，計(jì)算出的反映機(jī)體應(yīng)激水平的綜合指標(biāo)，用來(lái)反映全身麻醉期間傷害性刺激程度，近年逐漸用于臨床鎮(zhèn)痛水平監(jiān)測(cè)［11］。其數(shù)值定義在0～100間，數(shù)值越高，表示傷害性刺激越強(qiáng)，鎮(zhèn)痛不足；數(shù)值越低，表示鎮(zhèn)痛水平越高。目前認(rèn)為，SPI值為20～50是適宜的傷害刺激-抗傷害刺激水平。SPI值＞50或變化幅度（ΔSPI） ＞10認(rèn)為鎮(zhèn)痛不足。

目前國(guó)內(nèi)外逐漸開(kāi)展關(guān)于SPI的臨床研究。FUNCKE等［12］認(rèn)為，SPI值與全身麻醉中手術(shù)應(yīng)激激素（如促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇等） 密切相關(guān)，可間接反映術(shù)中鎮(zhèn)痛。JUNG等［13］發(fā)現(xiàn)，SPI亦可用于預(yù)測(cè)術(shù)后疼痛。CHOI等［14］對(duì)健康志愿者和孕產(chǎn)婦進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SPI能夠準(zhǔn)確反映鎮(zhèn)痛程度。多項(xiàng)前瞻性研究［15］發(fā)現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)用SPI監(jiān)測(cè)能夠顯著減輕開(kāi)腹手術(shù)術(shù)后疼痛，減少術(shù)后24 h內(nèi)阿片類(lèi)藥物用量。與常規(guī)鎮(zhèn)痛相比，SPI引導(dǎo)鎮(zhèn)痛可減少術(shù)中阿片類(lèi)藥物的消耗，縮短拔管時(shí)間，但術(shù)后疼痛程度或圍術(shù)期不良事件發(fā)生率未見(jiàn)明顯差異。本研究中，在T1～T4時(shí)，相同MAC地氟烷的SPI值顯著低于七氟烷，因此推測(cè)地氟烷的鎮(zhèn)痛效能優(yōu)于七氟烷。

本研究使用丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待患者意識(shí)消失后立即停止輸注，并在停止輸注30 min后開(kāi)始手術(shù)，最大程度地減少丙泊酚用量及其對(duì)研究的干擾。為保證術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，本研究對(duì)2組患者麻醉前均行臂叢神經(jīng)阻滯，且誘導(dǎo)時(shí)舒芬太尼用量無(wú)顯著差異，避免了術(shù)中應(yīng)用阿片類(lèi)藥物對(duì)本研究結(jié)果的干擾。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯能夠有效減輕肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)中和術(shù)后疼痛，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，抑制傷害性刺激反應(yīng)。本研究中，所有患者術(shù)中均采用1.0 MAC吸入麻醉藥維持，術(shù)中鎮(zhèn)痛良好，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，均無(wú)需追加阿片類(lèi)藥物，最大程度地減少鎮(zhèn)痛藥對(duì)研究結(jié)果的干擾。

本研究亦有不足之處。盡管BIS和SPI是目前監(jiān)測(cè)全身麻醉下術(shù)中鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的有效指標(biāo)，但只是間接指標(biāo)。尤其是相同MAC的地氟烷和七氟烷，二者SPI不同，反映的鎮(zhèn)痛效果不同，可能只是由于不同吸入麻醉藥對(duì)血管張力或自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響不同。另一方面，由于所有患者均行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)行術(shù)中鎮(zhèn)痛，因此得到的SPI是在比較輕微的手術(shù)刺激下機(jī)體的疼痛反應(yīng)，而不是機(jī)體對(duì)手術(shù)刺激產(chǎn)生的疼痛反應(yīng)。在標(biāo)準(zhǔn)化疼痛刺激如進(jìn)行強(qiáng)直刺激或氣管插管的條件下比較地氟烷和七氟烷的SPI值，是下一步的研究方向。

綜上所述，相同MAC的地氟烷和七氟烷在全身麻醉下肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中BIS和SPI不同，提示吸入麻醉藥的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效能不同，地氟烷的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效能高于七氟烷。相同MAC吸入麻醉藥的蘇醒時(shí)間和蘇醒質(zhì)量是否相同，有待進(jìn)一步研究。