任務導向性訓練聯合水療對痙攣型腦癱患兒運動功能的影響

毛正歡 王 慧 尹宏偉 杜 瑜 阮雯聰

腦性癱瘓（腦癱）是一種非進行性腦損傷導致的持續存在的粗大、精細運動功能發育異常的綜合性疾病[1]。痙攣型腦癱是腦癱最常見的類型，約占所有類型的50%以上，以運動發育遲緩、肌張力明顯增高、姿勢異常、活動受限為主要特征[2]。此外，痙攣型腦癱還會繼發功能障礙，如肌萎縮、骨骼畸形以及協調障礙等，降低患兒肢體運動功能，影響運動技能的習得，限制患兒日常生活活動以及社會活動，對患兒生理、心理產生負面影響[3]。臨床主要采用運動療法、作業療法和水療等來改善痙攣型腦癱患兒的運動功能，有一定效果，但訓練項目少，趣味性較低，患兒難以集中注意力，影響訓練效果[4]。本研究旨在觀察任務導向性訓練聯合水療治療痙攣型腦癱患兒的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2019 年3 月至2020 年3 月在浙江大學醫學院附屬兒童醫院康復科接受康復治療的腦癱患兒90 例，采用隨機數字表法分為任務導向性訓練組（任務組）、水療組和聯合療法組（聯合組），每組30 例。本研究經浙江大學醫學院附屬兒童醫院倫理委員會審核通過（倫理批號：2019-IRB-011），充分告知患兒監護人研究目的、方法和意義，并在患兒監護人簽署知情同意書后實施。

1.2納入標準（1）診斷符合2015 年《中國腦性癱瘓康復指南》中修訂的腦癱診斷標準[5]；（2）分型符合痙攣性腦癱分型標準[5]；（3）年齡2～6 歲，能簡單聽懂口令并配合；（4）粗大運動功能分級測試[6]（gross motor function classification system，GMFCS）評定為Ⅰ級到Ⅲ級；（5）無明顯骨骼發育畸形，無水中運動相關禁忌證。

1.3排除標準（1）嚴重認知障礙的患兒；（2）體質虛弱，易并發呼吸道感染的患兒；（3）伴有癲癇、顱內壓增高的患兒；（4）有視覺或聽覺障礙的患兒；（5）其他原因導致訓練受影響的患兒。

2 方 法

2.1治療方法 三組患兒均給予常規治療方法。任務組在常規治療的基礎上增加任務導向性訓練，由同一名治療師進行；水療組在常規治療的基礎上增加水中療法訓練；聯合組進行常規療法、任務導向性訓練和水療訓練。

2.1.1常規治療[7]（1）運動療法：采用神經發育療法Bobath 技術和Vojta 技術改善患兒姿勢，每次40min，每天1 次，每周5d，持續12 周；（2）作業療法：由同一名主管作業治療師進行訓練，主要內容包括上肢各關節肌力訓練、關節活動訓練、日常生活活動能力訓練、感知覺訓練等，每次40min，每天1 次，每周5d，持續12 周。

2.1.2任務導向性訓練[8]（1）根據正常活動的標準，觀察并分析患兒運動時異常表現以及缺失的運動成分；（2）依據評定結果設定特異任務環境下的訓練目標，將目標分解為不同難度任務逐一進行；（3）將目標任務與日常生活活動相結合，讓患兒能夠將習得的運動技能應用到生活中；（4）在訓練中為患兒設置趣味性的內、外部反饋，提升訓練積極性。任務導向性訓練包括平衡任務訓練、肢體活動訓練和移動訓練，訓練過程中，治療師扮演一個“伙伴”的角色，給予患兒適當的言語鼓勵和任務提示，必要時幫助患兒共同完成任務。任務導向性訓練每次40min，每天1 次，每周5d，持續12 周。

2.1.3水中療法訓練[9-10]使用KLW-SSL 系列兒童水療機（南京康龍威科技實業有限公司），訓練室溫27℃左右，水療機水溫設置在34～37℃，水池深度根據患兒身高進行調節。在家長陪同下，由經驗豐富的水療訓練治療師進行訓練，患兒需佩戴醫用頸式游泳圈，訓練前讓患兒在水中自由活動3min，消除患兒緊張焦慮情緒；根據患兒情況，進行水中呼吸、步行、深蹲、踢腿、翻身、抓握以及爬行等訓練。患兒平衡功能較差時，治療師可引導水流進行流動，增加患兒身體控制能力；患兒平衡功能較好時，可進行水中墊上活動，通過身體協調運動去嘗試移動墊子。訓練過程中，治療師需觀察患兒的情緒以及監測心率，預防患兒嗆水甚至溺水，訓練前后注意保暖等。水療訓練每次30min，每天1 次，每周5d，持續12 周。

2.2觀察指標（1）粗大運動功能評估[11]：采用粗大運動功能評估量表（gross motor function measure，GMFM）進行粗大運動功能評估，GMFM 量表內容分為五大區，分別為臥位與翻身能區、坐位能區、爬和膝立位能區、立位能區和行走與跑、跳能區，共88項，每項評分為0～3 分，總分為264 分，分數越高運動功能越強。（2）精細運動功能評估[12]：采用精細運動功能評估量表（fine motor function measure scale，FMFM）進行精細運動功能評估，FMFM 量表內容分為五大區，分別為視覺追蹤能區、上肢關節活動能區、抓握能區、操作能區和手眼協調能區，共61 項，每項評分為0～3 分，總分為183 分，分數越高運動功能越強。（3）軀干控制評估[13]：采用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）評估患兒軀干控制能力，BBS 量表共14 項，每項評分0～4 分，滿分56 分，分數越高運動功能越強。（4）肌張力評估[14]：采用改良Ashworth 量表（modified Ashworth scale，MAS）評估患兒上肢肱二頭肌和肱三頭肌、下肢大腿內收肌和腓腸肌治療前后肌張力等級變化情況，顯效為肌張力等級為0 級或降低2 級以上，有效為肌張力等級降低1 級，無效為肌張力等級無變化。

2.3統計學方法 應用SPSS 22.0 軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，組內比較采用配對t 檢驗，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用卡方檢驗，治療后有效性組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1三組患兒一般資料比較 所有患兒均完成實驗，治療過程中無不良事件發生。三組患兒性別、月齡、癱瘓部位和GMFCS 分級等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組痙攣型腦癱患兒一般資料比較

3.2三組患兒GMFM 評分比較 治療前三組患兒GMFM 評分組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療前后三組患兒GMFM 評分組內比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療12 周后聯合組GMFM 評分高于任務組和水療組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組痙攣型腦癱患兒治療前后GMFM 評分比較（分，）

表2 三組痙攣型腦癱患兒治療前后GMFM 評分比較（分，）

注：任務組進行常規療法+任務導向性訓練；水療組進行常規療法+水療訓練；聯合組進行常規療法+任務導向性訓練+水療訓練；GMFM 為粗大運動功能評估量表；與任務組治療后比較，aP＜0.05；與水療組治療后比較，bP＜0.05

3.3三組患兒FMFM 評分比較 治療前三組患兒FMFM 評分組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療前后三組患兒FMFM 評分組內比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療12 周后任務組FMFM 評分高于水療組，聯合組FMFM 評分高于任務組和水療組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組痙攣型腦癱患兒治療前后FMFM 評分比較（分，）

表3 三組痙攣型腦癱患兒治療前后FMFM 評分比較（分，）

注：任務組進行常規療法+任務導向性訓練；水療組進行常規療法+水療訓練；聯合組進行常規療法+任務導向性訓練+水療訓練；FMFM 為精細運動功能評估量表；與任務組治療后比較，aP＜0.05；與水療組治療后比較，bP＜0.05

3.4三組患兒BBS 評分比較 治療前三組患兒BBS評分組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療前后三組患兒BBS 評分組內比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療12 周后聯合組BBS 評分高于任務組和水療組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 三組痙攣型腦癱患兒治療前后BBS 評分比較（分，）

表4 三組痙攣型腦癱患兒治療前后BBS 評分比較（分，）

注：任務組進行常規療法+任務導向性訓練；水療組進行常規療法+水療訓練；聯合組進行常規療法+任務導向性訓練+水療訓練；BBS 為Berg 平衡量表；與任務組治療后比較，aP＜0.05；與水療組治療后比較，bP＜0.05

3.5三組患兒肌張力改善比較 治療12 周后聯合組肱二頭肌、肱三頭肌、腓腸肌和內收肌改善總有效率明顯優于任務組和水療組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 三組痙攣型腦癱患兒治療后肌張力改善比較

4 討論

腦癱是胎兒或嬰幼兒大腦受致病因素影響導致的非進行性腦損傷疾病，臨床上表現為持續性中樞運動障礙，伴有癲癇、痙攣和骨骼畸形，是兒童主要致殘疾病之一[15-16]。痙攣型腦癱是腦癱最常見的分型，表現為中樞神經系統對下運動神經元興奮和抑制作用消失，引發肌張力增高、牽張反射亢進、肢體痙攣和選擇性控制較差等問題[17]。痙攣型腦癱不僅限制患兒活動能力，還可導致患兒骨骼畸形、姿勢控制能力降低和感覺統合缺失等，嚴重影響患兒的學習生活[18]。及早有效的康復訓練，可防止患兒骨骼畸形、降低肌張力、增加患兒運動功能，進而降低痙攣型腦癱給患兒生長發育帶來的不利影響。

任務導向性訓練是一種針對患兒正常動作功能缺失而開展的治療方法，通過反復任務訓練，改善患兒中樞神經適應性，最終促進大腦皮質功能重塑，提升肢體功能和動作的協調性[19]。水療主要讓患兒在水中進行各項功能活動，可提高患兒的心肺能力，增加肌力，預防肌肉攣縮和促進感覺恢復[20]。一項Mate 分析研究發現，水療可改善患兒粗大運動功能水平，降低患兒肌張力，增加動作協調性[21]。

本研究對患兒治療前后的粗大運動功能和軀干控制能力進行評估，還采用改良Ashworth 量表評估方法，從患兒肱二頭肌、肱三頭肌、腓腸肌和內收肌張力改善總有效率來評價各組康復療效。本研究采用的GMFM 量表包含躺下與滾動、坐姿、爬行和跪下、站立、步行跑步和跳躍5 個能區，對腦癱患兒粗大運動功能的評估具有較高的信度和效度[22]。BBS 量表主要用于觀察患兒的核心功能和平衡能力，是評估患兒軀干控制能力的重要指標[13]。黃華玉等[14]在研究中指出，改良Ashworth 量表由同一評定者對患者進行肌張力評定時具有較高的信度和效度。本研究結果顯示，治療前患兒GMFM 評分和BBS 評分組間比較無明顯差異（P＞0.05），治療12 周后任務組和水療組患兒GMFM 評分、BBS 評分均改善，且聯合組GMFM 評分、BBS 評分和肌張力改善總有效率均優于單一任務組和水療組（P＜0.05），表明任務導向性訓練和水療均可降低患兒的肌張力，改善肢體功能，促進患兒粗大功能恢復，對患兒的軀干控制及核心穩定有積極作用，且聯合使用時效果更佳。分析其可能機制：（1）可能與水療獨特的物理性質及治療特性有關，水療依靠其浮力與溫熱效應，可對患兒產生安撫、放松等心理作用，從而在訓練中降低患兒的肌張力[23]，在水療中配合水中動作及水流流動作用，可改善患兒運動控制能力，增強平衡功能、提高肌力及心肺功能；（2）任務導向性訓練基于“運動控制理論”，根據每個患兒的粗大運動功能水平，個性化設置患兒任務訓練項目，項目內容具有趣味性，難度適宜，增加了患兒參與訓練的積極性和依從性[24]；（3）任務導向性訓練聯合水療可發揮優勢互補的作用，通過趣味性的訓練內容提高患兒訓練的積極性，促進患兒感知覺的輸入與整合，提高肌力和降低肌張力，通過反復肢體控制訓練進而改善中樞神經系統對粗大運動模式的控制能力。

本研究使用FMFM 量表評估了患兒的精細運動功能，FMFM 量表是臨床上最常用于腦癱患兒精細功能評估的量表之一。徐東浩等[25]在一項針對腦癱患兒精細功能評估的效度和反應度研究中指出，FMFM量表對腦癱患兒精細功能的評估有較高的效度和反應度，可以用于腦癱患兒精細功能的評估。本研究顯示，治療前各組患兒FMFM 評分無明顯差異（P＞0.05），治療后任務組評分高于水療組（P＜0.05），表明任務導向性訓練可有效改善患兒上肢和手部精細功能，提高治療效果，這與唐欣等[26]研究結果相一致。組間比較顯示，聯合組FMFM 評分明顯高于任務組與水療組（P＜0.05），表明任務導向性訓練聯合水療優于單一的訓練方式。任務導向性訓練強調個人、任務內容與任務環境的相互作用，多采用有針對性的功能性任務方式進行訓練，根據患兒前期上肢和手功能的評估結果分階段地為患兒制定不同的訓練難度，著重于患兒對于任務的參與性和完成度[27]。聯合應用水療時，應用水療獨有的浮力、壓力、阻力及能量傳遞性，可緩解患兒軀干及四肢的肌肉緊張，讓患兒在進行訓練時不由自主地調動全身肌肉參與到功能性任務中，故可較快地提升肢體協調性與精細運動功能[28]。

綜上所述，任務導向性訓練聯合水療，能緩解痙攣型腦癱患兒的肌張力，改善粗大運動和精細運動功能，提高肢體平衡能力，增加動作的協調性，療效確切，具有臨床推廣價值。本研究存在不足之處，研究樣本量較少，未分析患兒月齡對于治療效果的影響，在進一步的研究中，可逐步增加樣本量，探討任務導向性訓練聯合水療對不同月齡患兒的療效。