微創經皮椎弓根螺釘技術治療胸腰椎爆裂骨折的臨床效果

鄭周海 鮮思平 付福建 宋飛 婁方練

脊柱爆裂骨折是脊柱骨折中常見的一種骨折，占脊柱骨折的10%～20%[1]。脊柱爆裂骨折的治療原則是減壓、復位、固定，保持脊柱功能穩定。后路手術是臨床中治療最有效的手術方法之一，傳統的開放手術從骨膜下剝離椎旁肌，使用椎弓根螺釘進行內固定會造成術后脊柱周圍的肌肉失神經支配，影響肌肉運動，最終可能導致肌肉萎縮、壞死、纖維化，從而引起長期的腰背部疼痛及僵硬，不利于脊柱功能的恢復[2-3]。近年來，隨著快速康復外科的興起，脊柱爆裂骨折微創治療的相關術式也得到大力發展，微創經皮椎弓根螺釘技術具有切口小、術中出血少、術后疼痛輕及并發癥少等優點，有效克服了傳統開放手術對肌肉軟組織損傷嚴重的不足[4]。重慶市南川區人民醫院自2018年開始開展微創經皮椎弓根螺釘技術，取得了不俗的臨床效果，現將收集的一批臨床患者與傳統的開放式手術進行比較，凸顯該術式在脊柱爆裂骨折治療中的優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院2019年6月-2021年6月收治的68例胸腰椎爆裂骨折患者作為研究對象，納入標準：（1）臨床表現為局部疼痛劇烈，不能站立，翻身困難，搬動時疼痛加重骨折部位壓痛及叩擊痛明顯；（2）術前檢查包括：MRI、CT。影像學檢查，包括X線片、CT、MRI檢查提示為單椎體爆裂骨折伴有致密帶形成；（3）胸椎及腰椎骨折均不伴有脊髓和神經根受累的癥狀和體征。排除標準：（1）凝血功能障礙，有出血傾向；（2）伴有脊髓損傷或馬尾神經損傷等出現神經功能損傷；（3）伴有椎管狹窄、脊柱結核、脊髓腫瘤等病變或風濕性、類風濕性關節炎；（4）合并有高血壓、糖尿病，以及心、腦、肺、肝、腎等重大疾病，不適應手術；（5）不能根據研究要求進行相關檢查；（6）不合作及失訪。依據術中選擇的手術入路方法的差異，將這些患者分為研究組與對照組。兩組一般情況統計見表1。本次研究取得本院倫理委員會審批通過，同時所納入患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組采用傳統開放手術進行治療，方法如下：全身麻醉后，采用俯臥位進行手術操作，手術時應保持患者腹部懸空。手術開始應先采用床旁X線機確定患者椎體骨折部位，做好體表標記，其后在定位處縱向切口，沿棘突剝離豎脊肌，暴露傷椎及上下相鄰椎的棘突、椎板及關節突關節。在腰椎，以“人字嵴頂點”為進針點行傷椎上下椎體椎弓根釘固定，在胸椎，以“馬鞍”（乳突和副突間凹內緣線中點平行內移3 mm）為進釘點；開口后，用椎弓根錐緩慢開路，深度3.5～4.0 cm，探測釘道四壁完整，攻絲后，擰入合適長度椎弓根釘，安裝連接桿，進行撐開復位固定，透視矯形滿意，沖洗、置負壓管2根，縫合切口。術后常規應用抗生素48 h，24～48 h 內引流量低于 50 ml時拔除引流管，術后 7 d胸腰支具保護下起床活動。

研究組采用全身麻醉后，采用俯臥位進行手術操作，手術時應保持患者腹部懸空。手術開始應先采用床旁X線機確定患者椎體骨折部位，做好體表標記，其后在定位處作一長度為1.5 cm左右的脊柱旁（左/右）切口，將套管穿刺針經切口穿入骨折椎體內，針尖應送達受傷椎體前1/3處，沿穿刺針套入套管，并將穿刺針所作通道進行擴大，退出穿刺針，沿套管置入導絲，沿導絲用空心絲攻擴大釘道，置入單向椎弓根釘，預彎連接棒，經皮及皮下肌肉，置入連接棒，用六角轉棒器調整連接棒使凸側向前，固定遠端螺帽，用體外撐開器雙側同時撐開復位后固定近端螺帽，透視見傷椎后凸畸形矯正滿意，沖洗縫合后不置引流管。術后預防性使用抗生素3 d。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組術中的一般情況，并采用疼痛視覺模擬疼痛評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）評分、骨折椎體局部后凸Cobb角對兩組患者手術效果做出評價。

術中一般情況包括手術切口長度、術中出血量、手術時間。

后凸Cobb角的測量：患椎上位椎體的上終板垂線與下位椎體的下終板垂線的交角α角，即上下終板角，其大小反映脊柱后凸畸形的嚴重程度。

疼痛及功能評估指標：采用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）評估患者疼痛程度，采用 Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）評估運動功能。術前、術后1周，以及術后1、3個月電話隨訪復評患者疼痛程度及運動功能。VAS：0分代表無痛，10分代表劇痛，以此對患者疼痛程度進行評估。ODI：0分代表日?；顒訜o障礙，100分代表日?；顒油耆荒茏岳?，用以評定患者日常活動功能障礙的變化。

1.4 統計學處理

本次研究所有數據均采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。組內不同時間點的比較采用重復測量設計的方差分析。計數資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗標準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中一般情況比較

研究組切口長度、手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術中一般情況比較（±s）

表2 兩組術中一般情況比較（±s）

組別 切口長度（c m）手術時間（m i n）術中出血（m l）研究組（n=3 6） 1.8 0±0.3 1 3 3.6 5±6.5 4 5 9.7±2 0.4對照組（n=3 2） 5.7 3±1.2 5 4 5.4 2±7.3 4 1 2 5.9±4 6.3 t值 5.1 9 4 5.8 4 2 5.2 4 7 P值 0.0 2 6 0.0 2 1 0.0 2 4

2.2 兩組VAS評分比較

術前兩組VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后不同時間點，研究組VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組VAS評分比較[分，（±s）]

表3 兩組VAS評分比較[分，（±s）]

*與本組術前相比，P＜0.05。

組別 術前 術后1周 術后1個月 術后3個月研究組（n=36） 8.25±1.17 3.46±0.52* 2.12±0.49* 1.13±0.41*對照組（n=32） 8.19±0.93 4.72±0.62* 4.55±0.53* 3.16±0.42*t值 0.984 4.143 5.963 5.645 P值 0.073 0.047 0.018 0.020

2.3 兩組ODI評分情況比較

術前兩組ODI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后不同時間點，研究組ODI評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組ODI評分情況比較[分，（±s）]

表4 兩組ODI評分情況比較[分，（±s）]

*與本組術前相比，P＜0.05。

組別 術前 術后1周 術后1個月 術后3個月對照組（n=32） 91.25±8.93 42.73±5.82* 21.25±7.35* 18.42±5.83*研究組（n=36） 89.90±8.70 51.28±6.54* 42.47±6.83* 39.03±5.93*t值 0.82 4.224 5.112 6.984 P值 0.09 0.035 0.039 0.001

2.4 兩組治療前后Cobb角情況比較

術前、術后不同時間點兩組Cobb角比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后不同時間點，兩組Cobb角均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組Cobb角情況比較[°，（±s）]

表5 兩組Cobb角情況比較[°，（±s）]

*與本組術前相比，P＜0.05。

組別 術前 術后1周 術后1個月 術后3個月研究組（n=36） 23.57±7.63 14.73±3.44* 13.04±3.16* 11.73±3.04*對照組（n=32） 22.74±7.48 13.22±4.35* 12.62±3.05* 12.42±2.99*t值 1.104 0.874 1.052 1.428 P值 0.062 0.262 0.117 0.072

3 討論

脊柱爆裂骨折手術的目的在于減輕神經壓力、重建脊柱的正常序列、恢復脊柱的正常穩定性[5-6]。傳統手術以開放式胸腰椎內固定術為主，該術式需要廣泛剝離背部肌肉，術中切口長、創傷大、出血多，對于具有高危因素的患者來說術中并發癥風險高，且術后恢復周期長[7-8]。近年來，快速康復外科理念逐漸興起，在進行手術治療的同時外科醫生追求對患者創傷更小，術后恢復更快，在此背景下脊柱微創技術飛速發展，脊柱骨折的治療也由傳統的開放式手術轉變為微創治療[9]。其中經皮椎弓根螺釘內固定技術以微小的創傷達到與開放手術同樣的骨折復位、內固定效果，并基本未破壞脊柱后方小關節等穩定結構，具有失血少，術后恢復時間短，并發癥少，療效確切等優點，備受脊柱外科醫生所推崇[10-11]。采用微創經皮椎弓根螺釘內固定技術治療脊柱骨折，患者術后能夠及早進行活動，并發癥也更少。

在本次研究中，將微創經皮椎弓根螺釘內固定與傳統開放手術在椎體爆裂患者中進行對比，結果發現研究組手術切口長度、手術時間均短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05）；在術前，兩組VAS評分、ODI評分差異無統計學意義（P＞0.05），術后兩組與術前相比VAS評分、ODI評分均有改善（P＜0.05），但在術后各個時間節點，研究組患者的VAS評分、ODI評分優于對照組（P＜0.05）；兩組治療后的各個隨訪時間點的椎體局部后凸Cobb角差異無統計學意義（P＞0.05）。分析認為這是因為微創經皮椎弓根螺釘內固定手術的術中采用透視能夠實時觀察螺釘位置，避免了更大創口來觀察螺釘情況。但是該術式也有一些缺點，比如學習曲線較長，術后難免出現一些并發癥，如脊髓、硬膜囊損傷；損傷大血管；內固定物松動退出等[12]。因此微創經皮椎弓根螺釘內固定手術對手術操作者的要求更高，并在術中注意進針角度，科學放置內固定物。

綜上所述，微創經皮椎弓根螺釘技術具有創傷小、手術時間短、術后恢復快的特點，較傳統開放手術更適用于胸腰椎爆裂骨折患者的治療。