系統性紅斑狼瘡合并尿路感染患者病原菌分布特點和影響因素分析

徐承來 張哲雄 李艷 劉霞 王西珍 劉張波

系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種病因尚不明確，侵犯全身多系統的慢性彌漫性結締組織病，可產生針對細胞核和細胞質抗原的自身抗體[1]。有研究表明，針對SLE自身抗體采用糖皮質激素（GC）和免疫抑制劑治療是引起繼發感染的重要因素，感染引起的死亡已經超過狼瘡腎病和狼瘡腦病，成為SLE患者死亡的第一因素[2-3]。目前針對SLE合并深部真菌、呼吸道感染有較多的研究報道，但是針對尿路感染的研究報道較為少見[4]。本研究分析了于連云港市第二人民醫院就診治療的SLE合并尿路感染（UTI）患者中段尿培養結果和藥敏實驗結果，并分析了SLE合并UTI的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年5月-2020年10月于本院診斷和治療的91例SLE患者的臨床資料。納入標準：（1）符合文獻[5]中華醫學會風濕病學分會《2020中國系統性紅斑狼瘡診療指南》要求；（2）符合文獻[6]中UTI診斷標準：中段尿1 μl或10 μl接種至血瓊脂平板、麥康凱或中國藍瓊脂平板，5% CO2培養18～24 h，若無菌生長，應延長培養至 48 h，培養菌落數≥105cfu/ml。排除標準：（1）合并其他自身免疫性疾病；（2）合并惡性腫瘤；（3）合并其他感染性疾病；（4）資料不全。其中男9例，女82例，根據中段尿培養結果分為UTI組（35例）和無UTI組（56例）。本研究經醫院倫理會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

儀器與試劑，細菌鑒定由VITEK 2 Compact自動化鑒定藥敏儀完成，尿常規檢測由愛威AVE-772全自動尿液分析流水線檢測完成，血常規的檢測由Sysmex XN-1000及其配套試劑檢測完成，紅細胞沉降率（ESR）由普朗PUC-2068A檢測完成，補體C3、C4由IMMAGE-800及其配套試劑完成，腎功能的檢測由BECKMAN AU-5810檢測完成。根據尿干化學試劑盒說明，尿蛋白-肌酐比值（ACR）大于3.40 mg/mol判斷為陽性。查閱電子病歷，收集患者年齡、性別、中段尿培養結果、臨床癥狀、腎功能、血WBC、C3、C4、尿常規結果、系統性紅斑狼瘡活動指數（SLEDAI）、激素和免疫抑制劑使情況，分析UTI患者中段尿病原菌和藥敏結果，比較UTI組和無UTI組以上資料的差異，將有統計學意義的指標納入二元Logistic回歸分析，探討SLE合并UTI的獨立影響因素。

1.3 統計學處理

本研究數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，影響因素的分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 UTI患者尿培養結果

91例SLE患者中，中段尿細菌培養陽性35例，共檢出病原菌35株，其中革蘭陰性菌（G-菌）24株，占比68.57%，革蘭陽性菌（G+菌）5株，占比14.29%，真菌6株，占比17.14%。檢出大腸埃希菌18株，占比51.43%，其次為真菌6株，占比17.14%，見表1。藥敏實驗結果顯示，10株大腸埃希菌對氨芐西林或喹諾酮類藥物耐受，但均對亞胺培南敏感。

表1 中段尿培養結果

2.2 合并UTI患者臨床癥狀

35例SLE合并UTI患者中，單純發熱癥狀有10例，占比28.57%，單純有尿道刺激征18例，占比51.43%，有發熱和尿道刺激征表現5例，占比14.29%，2例患者既無發熱也無尿道刺激征，此類患者為無癥狀性UTI。

2.3 SLE合并UTI影響因素分析

兩組年齡、性別、病程、SLEDAI、WBC計數、尿 素 氮（BUN）、 血 肌 酐（Scr）、C3、C4、ESR、ACR情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。合并UTI組潑尼松劑量≥20 mg/d、激素+免疫抑制劑、CRP、尿液細菌計數、尿液WBC計數均高于無合并UTI組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 SLE合并UTI影響因素分析

表2 （續）

表2 （續）

2.4 SLE合并UTI多因素分析

以SLE患者否合并UTI作為因變量，潑尼松劑量≥20 mg/d、激素+免疫抑制劑、CRP、尿液細菌計數、尿液WBC計數納入二元Logistic回歸的自變量，潑尼松劑量≥20 mg/d、激素+免疫抑制劑、CRP、尿液細菌計數、尿液WBC均為SLE患者合并UTI的獨立影響因素（P＜0.05），OR值分別為2.850、2.962、1.464、1.306、1.154，見表 3。

表3 SLE合并UTI的二元Logistic回歸分析

3 討論

感染已經成為SLE診療過程中越來越常見和棘手的問題，流行病學調查顯示，SLE合并感染率高達14%～59%[7]。其常見感染部位為泌尿道、呼吸道、肺部、皮膚、軟組織等，感染一旦發生應及時進行診斷和治療。Mu等[8]發現SLE患者死亡率較高，尤其是女性，感染是SLE患者死亡的第一因素。趙文鵬等[9]認為SLE患者容易出現UTI，尤其多見于女性、腎臟受累及留置導尿管的患者，與長期接受激素、免疫抑制劑治療所致的抵抗力下降密切相關，但其研究只做了簡單的臨床資料對比，未進行SLE合并UTI的獨立影響因素分析。因此，探尋SLE患者合并UTI的感染的獨立影響因素，并及時采取措施予以糾正，對于疾病的預防和治療有重要價值。

UTI是由于尿路中微生物聚集、繁殖從而引發炎癥所致，根據文獻[5]《尿路感染診斷與治療中國專家共識（2015版）》，臨床可根據細菌培養和藥敏實驗結果選擇對病原菌敏感抗生素予以治療，因此探究SLE合并UTI病原菌分布情況有重要價值。本研究發現檢出的35株病原菌中G-24株，其中大腸埃希菌18株，占比51.43%，G+5株，其中金黃色葡萄球菌4株，占比11.43%。大腸埃希菌對喹諾酮類和氨芐西林耐藥率較高，可能與以上藥物價格便宜，患者容易獲得，自行服用導致耐藥性有關。臨床醫生針對病原菌敏感抗生素，需嚴格按照劑量和療程予以規范處置，降低耐藥菌的產生。UTI可分為上尿路感染和下尿路感染，其臨床表現通常為尿頻、尿急、尿痛、尿道灼燒感等，部分患者有發熱等臨床癥狀，但仍有部分患者無發熱和尿道刺激征，稱無癥狀UTI，此類患者因癥狀不典型，更應該引起臨床重視。以往研究表明，女性因尿道距離陰道、肛門較近，導致UTI感染率明顯高于男性[10]，與本研究結果不符。差異產生的原因可能與本研究樣本較小及SLE男性患者占比偏低，導致統計無臨床意義有關。激素、免疫抑制劑尤其是大劑量的GC在緩解疾病的同時，合并感染的風險逐漸上升。Kristianti等[11]研究發現，長時間、大劑量的使用GC是SLE患者發生院內感染的獨立影響因素。本研究發現，潑尼松劑量≥20 mg/d、激素+免疫抑制劑是SLE患者合并UTI的獨立影響因素，因此臨床醫生應盡可能減少GC的用量，謹慎應用超大劑量GC及GC聯合細胞毒免疫抑制劑，減少UTI的發生。CRP是一種急性時相反應蛋白，在炎癥、腫瘤、感染、創傷等疾病中可迅速升高[12]。本研究發現，UTI患者CRP高于非UTI組，且為SLE合并UTI的獨立影響因素。尿常規檢測中多種指標可以反映尿路感染，其中有形成分分析中細菌計數、WBC計數對UTI的診斷具有一定的預測價值[13]。本研究發現，尿細菌計數、WBC計數均為UTI發生的獨立影響因素。提示臨床當尿常規檢測結果或炎癥指標異常升高時，需警惕UTI的發生。

綜上所述，對于存在潑尼松劑量≥20 mg/d、使用激素+免疫抑制劑、CRP升高、尿液細菌計數升高、尿液WBC升高的SLE患者應加強UTI的預防措施。對于無癥狀UTI，尤其是妊娠期SLE，需關注臨床檢測結果尤其是尿常規檢測結果，采用敏感抗生素，及時規范治療，降低其引起繼發腎盂腎炎和不良妊娠結局的風險。