胎兒腭裂的二維結合三維超聲診斷及染色體微陣列檢測分析

徐春芳

胎兒腭裂屬于一種先天顏面部缺陷，不僅存在軟組織異常，還伴有骨組織畸形或者缺損，嚴重影響患兒吮吸、進食等功能[1]。因為頜骨發育障礙，還易導致顏面中部塌陷，出現蝶形臉，咬合錯亂及語言功能障礙[2]。因此腭裂造成的生理障礙遠超于唇裂。目前，主要運用超聲檢查對胎兒腭裂進行篩查。產科使用傳統二維超聲檢查技術已十分成熟。但是腭裂屬于小器官畸形，二維超聲成像對周圍結構顯示比較困難[3]。三維超聲成像屬于新興技術，能提供更完善的信息，從而能更詳細的顯示患兒狀況。但是三維超聲亦有一定局限性。胎位、胎兒快速活動、面部前方羊水及各種阻擋因素均會影響三維成像準確性，甚至胎兒顏面部如有臍帶繞過，極易產生腭裂偽像。近年來隨著細胞遺傳學運用于產前診斷，當超聲提示腭裂時，可采用染色體微陣列分析技術（CMA）對胎兒進行遺傳學檢查[4]。有報道稱，采用CMA可提高檢出異常率[5]。基于此，本研究探討二維結合三維超聲診斷及染色體微陣列檢測分析對胎兒腭裂的臨床價值，旨在為腭裂患兒產前檢查提供理論依據，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年4月-2020年6月漢川市婦幼保健院二維或三維超聲檢查發現20例腭裂胎兒的臨床資料。納入標準：孕婦臨床資料完整。排除標準：（1）中途因轉院等原因退出本次研究；（2）臨床資料不全。其中2例合并其他器官的畸形，如草莓頭、無葉全前腦、小腦下蚓部發育不良、主動脈弓縮窄可能、室間隔缺損、右手重疊指、足外翻、小下頜、肺動脈狹窄、主動脈狹窄、外耳畸形等。本研究經醫院倫理委員會批準，孕婦及家屬均同意使用其臨床資料。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 使用多普勒超聲診斷儀[生產廠家：武漢盛世達醫療設備有限公司，粵食藥監械（準）字2013第223096，型號SSC-400]，凸陣式腹部探頭頻率設置為3.5～5.0 MHz，凸陣容積頻率設置為3.5～8.35 MHz。二維超聲：孕婦取平臥位或側臥位，充分暴露腹部，檢查人員將探頭放于患者腹部，將雙頂徑平面探頭旋轉90°，并逐步向胎兒面部移行，檢查中應采取多個角度對胎兒唇部冠切面進行掃描。將探頭旋轉90°，掃描胎兒鼻唇部及橫切面。此時胎兒兩側唇峰、唇部、人中、鼻孔、雙側鼻、眼眶及眼部可被觀察。三維超聲檢查時，將凸陣容積對準胎兒顏面矢狀位。操作中使探頭位置不動、切換容積及對框大小位置，以便獲得合適取樣框及容積數據。在表面呈現模式下，胎兒顏面部及唇部情況可被觀測，從而了解其唇線位置是否為連續性。在骨骼模式下，胎兒硬顎、牙槽骨可被觀測到是否有連續性。對于胎兒唇冠狀指示點，可將探頭放置于回聲聚集位置，獲得三維容積數據。三維超聲斷層成像可較好顯示牙槽、上唇及硬顎結構。

1.2.2 染色體微陣列分析（CMA） 超聲定位后，行羊膜穿刺術，取羊水，行臍靜脈穿刺術，取臍血，對于引產胎兒取皮膚組織。上述檢測標本采集完畢后均行G顯帶核分析，依據國際命名體制描述核型。采用微陣列比較基因組雜交（array comparative genomic hybridization，aCGH）技術處理樣本 DNA，使用配套軟件對檢測結果進行數據分析。根據國內CMA專家指南及美國遺傳學與基因學指南（ACMG），查詢DGV、Decipher、PubMed及OMIM數據庫及本研究內部數據庫。對本研究拷貝數變異（copy number variations，CNVs）進行分析。結合超聲檢查結果，對CNVs進行定性，明確其是否為良性、是否具有致病性或者意義不明。在CNVs中選出與腭裂相關的基因，分析是單純腭裂，還是伴有其他結構異常。

1.3 觀察指標

記錄20例腭裂胎兒二維及三維超聲顯示率、漏檢率，以及CMA檢查結果。對于CMA檢出胎兒，觀察其臨床超聲臨床表現及染色體微陣列特征。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 二維超聲與三維超聲檢出率與漏診率比較

20例腭裂患兒二維超聲檢出11例（55.00%），三維超聲檢出18例（90.00%），二維超聲與三維超聲檢出率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 20例腭裂患兒二維與三維超聲檢出率與漏診率比較[例（%）]

2.2 20例先天腭裂CMA檢測結果

20例先天腭裂胎兒CMA檢測結果，在20例腭裂胎兒中，發現6例CNVs異常，14例正常，異常率和正常率分別為30.00%、70.00%，其中有4例CNVs存在致病性，致病率為20.00%，而2例CNVs意義不明，發生比例為10.00%。

2.3 CMA檢測所得6例胎兒CNVs特征及超聲表現

6例CNVs異常胎兒，其中3例CNVs與腭裂相關，1例CNVs與腭裂無關，另2例CNVs與腭裂關系未明。3例與腭裂相關CNVs中，1例超聲表現為草莓頭、無葉全前腦、小腦下蚓部發育不良等，另1例表現為伴有足外翻、小下頜、肺動脈狹窄、主動脈狹窄等，見表2。

表2 CMA檢測所得6例胎兒CNVs特征及超聲表現

3 討論

唇腭裂是常見的顏面部畸形，唇裂是因門齒孔前方閉合不全而導致的，腭裂是因門齒孔后方閉合不全而導致的[6]。流行病學提示，該病發生率以印第安人最高，亞洲人居第二位，華人中，該病發生率在先天疾病中居第三位，僅次于先天性心臟病[7]。雖然單純腭裂發生概率較小，但是近年來，因為環境改變及遺傳等因素，腭裂發生率有輕微上升趨勢[8]。隨著國民優生意識提高及圍生期醫學發展。孕婦普遍接受產前檢查[9]。隨著科學技術與醫療事業發展。產前檢查不斷完善，主要包括超聲檢查、血清學檢查、染色體檢查及生化檢查[10]。其中最便捷、高效的檢查方式為超聲檢查。其通過對胎兒解剖結構進行直觀篩查，評估胎兒是否存在先天畸形。

臨床使用二維超聲檢查技術已十分成熟，可有效判斷胎兒是否存在唇腭裂。但是二維超聲往往因腭部解剖結構、遮擋及聲學陰影等因素影響，難以準確監測腭裂部位。而臨床數據表明，85%左右唇裂患兒伴有腭裂[11]。而二維超聲僅在母體羊水適量、胎兒抬頭后仰、面前無遮擋且胎兒面對母體腹側，即硬腭與聲束成一定角度，通過頜下三角區方可探測。本研究20例腭裂胎兒，二維超聲檢出率僅為55.00%，顯著低于三維超聲檢出率。原因是二維超聲對胎兒腭部顯示率較低。

三維超聲通過透明模式可觀測到胎兒四肢長骨、胸廓及脊柱，可更加直觀顯示胎兒顏面部畸形，易被孕婦及家屬接受。且相較于二維超聲，三維超聲自由解剖成像技術對操作者經驗及技術依耐性減少。有研究指出通過容積對比呈現及三維表面呈現，三維超聲對于胎兒唇腭裂分度、分型具有較高特異度與靈敏度，且漏診率較低。如果胎兒檢查條件良好，僅需數分鐘，三維超聲便可收集顏面部數據，進行后續處理。在三維成像矢狀切面下，可利用交互方式顯示對應旁邊軸線胎兒面部圖像，從而排除腭裂對上頜牙槽脊影響，可有效降低誤診率。三維成像可利用三個垂直面，對腭裂裂縫大小，周圍組織情況及累積范圍進行觀察，從而避免單一側面觀察而出現漏診情況。本研究中三維超聲檢出率為90.00%，顯著高于二維超聲，原因在于三維超聲從不同層面、不同角度對胎兒情況進行觀察，從而準確性較高。然而三維超聲對產前腭裂診斷亦有一定局限性。胎位、胎兒活動、面前遮擋及面前羊水等因素均會影響三維成像。

不論二維超聲還是三維超聲，僅能反映顏面部畸形，而較難判斷其他組織是否存在異常。研究表明唇裂往往伴有其他結構病變，本研究中20例腭裂胎兒中有6例存在CNVs異常，相關文獻報道，腭裂與近350種綜合征有關[12]。當腭裂同時合并其他組織器官病變時，采用CNVs檢出率顯著高于單獨使用超聲檢查。因此當超聲提示胎兒存在腭裂風險時，需進一步做CNVs檢查。目前腭裂同時存在其他組織器官病變超聲檢查技術，對某些異常臨床表型較難發現。在本次研究中1例腭裂患兒在孕27周超聲檢查時發現Ⅱ度腭裂，但是其他組織結構并未發現異常。但隨后行臍帶血穿刺時發現3q2511q23.3拷貝區異常，該區異常可導致耳坑、唇腭裂、高足弓、小頜畸形、短人中特殊貌、智力障礙、心臟畸形、男性或伴有睪丸系統畸形及小陰莖。

綜上所述，產前對腭裂胎兒篩查，二維超聲顯示不明，或顯示唇裂，可進一步用三維超聲排查胎兒腭裂情況。而CMA技術分析是胎兒腭裂診斷手段的有力補充，可提高腭裂診斷率，尤其是當腭裂伴有其他器官病變時，CNVs發現率更高。