不同時機硬膜外穿刺對分娩鎮痛的效果影響

馮巧榮 申彥敏 王飛葉 王強 郭振江 張麗

分娩疼痛會給產婦帶來極大的痛苦，其對有關分娩的知識情況認知程度較低，往往會伴有焦慮、恐懼；此外，產婦的負性情緒還會導致其機體對分娩的敏感性增高、耐受性降低[1，2]；同時，可能會使產婦和新生兒結局受到不同程度上的影響，增加順產的難度[2,3]。近年來很多孕婦及家屬主動選擇剖宮產的分娩方式，很大部分是因為懼怕陰道分娩疼痛，由此也增加了這部分產婦剖宮產近遠期并發癥的風險，所以需要醫護人員采取科學并有效的措施以減輕產痛，并確保母嬰平安[3,4]。基層醫院孕產婦常常在進入活躍期應疼痛劇烈才要求使用分娩鎮痛[3-5]，我們通過臨床實踐觀察到，在產程的潛伏期與活躍期行硬膜外分娩鎮痛，雖然鎮痛效果不同，但均能夠進一步減輕產痛，且不影響產程及母嬰結局，提高產婦滿意度，從而享受快樂分娩。本文將對分娩鎮痛產婦的不同時機鎮痛的分娩情況予以探討，觀察對產婦分娩結局的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院在2018至2019年期間行硬膜外分娩鎮痛的130 例初產婦，均為單胎，產婦的生命體征和化驗結果顯示均正常，無椎管內麻醉禁忌證。隨機分為參照組和試驗組，每組65例。參照組在產程的活躍期行硬膜外鎮痛，試驗組在產程的潛伏期行硬膜外鎮痛。參照組，年齡24～39 歲，平均年齡(26.81±2.65)歲；孕周36～42 周，平均孕周(38.20±2.23)周；孕次0～4次，平均(1.39±1.29)次；產次0～4次，平均(1.27±0.99)次；試驗組，年齡23～40 歲，平均年齡(27.42±2.61)歲；孕周37～41 周，平均孕周(37.77±2.37)周；孕次0～4次，平均(1.37±1.40)次；產次0～4次，平均(1.26±1.10)次。本次研究入選產婦及家屬均簽署知情同意書。2組產婦一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組產婦的一般資料

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①一直在我院進行規律正常的產檢，且產婦、胎兒均正常，②入院時，產婦的生命體征和化驗結果顯示均正常，③無椎管內麻醉禁忌證，④產檢過程中母嬰一切正常，⑤產婦及家屬均同意實行無痛分娩，

1.2.2 排除標準：①未在我院進行定期產檢，②產檢過程中發現胎兒異常，③有椎管內麻醉禁忌證，④妊娠期糖尿病，⑤妊娠期高血壓，⑥中途退出研究者。

1.3 方法 在試驗組產婦產程的潛伏期(即宮口擴張<3cm時)對其進行硬膜外分娩鎮痛。 在參照組產婦產程的活躍期(即宮口擴張≥3 cm時)對其進行硬膜外分娩鎮痛。 對2組產婦進行硬膜外分娩鎮痛的方法是： 在腰3～4間隙穿刺向上置管行硬膜外鎮痛。將2%鹽酸利多卡因(生產廠家：上海朝暉藥業有限公司，規格：5 ml：0.1 g)3 ml注入硬膜外穿刺間隙中，密切觀察產婦若3 min 內未出現不適應情況則注入0.1% 羅哌卡因(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，規格：10 ml：0.1 g)與0.4μg/ml 舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，規格：5 ml：250 μg)，注入速度控制在8 ml/20 min，直至產婦分娩完成。

1.4 觀察指標 觀察2組產婦的產痛、產程、自然分娩率、產后 2 h 出血量、用藥時間、產婦的生命體征、產程宮縮胎心、副作用及并發癥，并比較2組新生兒的Apgar評分。

1.4.1 產痛：觀察2組產婦鎮痛前、鎮痛開始后10、20 min、宮口擴張至7～8 cm時及10 cm 5個時間段的產痛情況，采用視覺模擬評分法(VAS,分值為0～10分)，0 分表示患者無任何疼痛感覺，10 分則表示疼痛程度為無法忍受。產婦的VAS評分越高， 表示其疼痛越嚴重。

1.4.2 產程： 包括第一、第二、第三產程持續的時間和給予產婦鎮痛的用藥時間。

1.4.3 分娩方式： 對比試驗組與參照組分娩方式的差異，主要包括自然分娩和剖宮產。

1.4.4 產后2 h出血量：對2組產婦的產后2 h出血量進行比較。

1.4.5 產婦的生命體征：全部生產過程中監測產婦的血壓、心率、脈搏血氧飽和度變化情況。

1.4.6 不良反應及并發癥：于產程全部時間觀測并記錄產婦是否有尿潴留、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良事件的發生及發生程度。

1.4.7 新生兒評分：胎兒娩出后由助產士參照Apgar評分，記錄其產后1、5 min的Apgar評分， 總分10分。Apgar評分得分越高， 表示新生兒狀態越好。

2 結果

2.1 2組產婦產痛評分比較 鎮痛開始前和宮口擴張至7～8 cm時，2組產婦的VAS評分相比較，P>0.05。而在鎮痛開始后10、20 min和宮口擴張至10 cm時，試驗組產婦的VAS評分均低于參照組產婦(P<0.05)。見表2。

表2 2組產婦不同分娩時間的產痛評分比較

2.2 2組產程比較 試驗組的第一和第三產程時間略微短于參照組，第二產程時間略長于參照組，但差異均無統計學意義(P>0.05)。試驗組用藥時間明顯長于參照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組產婦生產過程的產程比較 n=65,min

2.3 2組分娩方式比較 試驗組自然分娩率高于參照組，剖宮產率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組產婦分娩方式 n=65，例(%)

2.4 2組產后2 h出血量比較 試驗組產后2 h出血量小于參照組差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組產后2 h出血量

2.5 2組產婦的生命體征比較 2組間比較，試驗組產婦的心率、血壓、脈搏血氧飽和度波動幅度小于對照組(P<0.05)。參照組有5例需要給予快速補液和阿托品升壓、提高心率；試驗組產婦均生命體征平穩，未給予特殊處理。見表6。

表6 2組產婦產程期間生命體征變化比較

2.6 不良反應及并發癥 2組產婦應用分娩鎮痛后均無尿潴留、惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等情況發生。

2.7 新生兒評分 2組1、5 min Apgar評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 2組間新生兒評分相比較 n=65,分,

3 討論

已有的文獻顯示，產婦分娩疼痛主要于第一產程中出現，該時期中子宮體肌肉纖維組織會進行有規律地收縮，使宮頸擴張、子宮下段伸展，然而長時間的肌纖維拉長，子宮血管受壓，可誘發極重的疼痛，致使相當多的產婦無法忍受[6-8]。疼痛逐漸加重會進一步導致產婦的應激反應更加強烈，表現為下丘腦原垂體原腎上腺皮質軸和腎素原血管緊張素系統更加興奮，產生并釋放大量應激激素，實驗室檢測結果提示，血漿皮質醇水平亦隨產婦應激反應強度而增加，產婦會出現呼吸性堿中毒，重要的是導致產婦和胎兒出現低氧血癥情況[7-11]。

分娩鎮痛讓產婦的產痛得到一定程度的緩解，在沒有疼痛或僅有輕微疼痛的狀態下，產婦能夠保持清醒同時有生孩子的正常產力，以增加其順產的機會，降低其因為過度疼痛而強烈要求剖宮產的概率[10-14]。“無痛分娩”并不是整個產程的無痛。處于安全的考慮，目前國內多數醫院的分娩鎮痛是在宮口開到2～3 cm時進行椎管內阻滯[15-17]。分娩鎮痛對產婦及胎兒的副作用小，藥物起效快，作用可靠，避免運動阻滯，不影響宮縮和產婦的運動，產婦清醒能配合分娩過程，能滿足整個產程鎮痛的要求[18-20]。不管用什么方法都很難做到絕對不痛，它的應用是讓難以忍受的子宮收縮陣痛變為可忍受，或只是感受子宮收縮而不痛[21]。

傳統的認知中，認為在產程潛伏期進行分娩鎮痛時產婦的腹部肌肉和肛提肌會發生松弛反應，也就意味著會對產婦正確用力產生影響，從而延長第二產程的時間[18-22]。然而，近年來的相關研究已經證實，在第一產程潛伏期即對產婦施行分娩鎮疼，并不會影響總體產程時間，也不會在產程中及產后對產婦和胎兒造成不良影響[16-25]。

本文的研究結果顯示，鎮痛開始前和宮口擴張至7～8 cm時，2組產婦的VAS評分相比較，差異無統計學意義(P>0.05)。而在鎮痛開始后10、20 min和宮口擴張至10 cm時，試驗組產婦的VAS評分均低于參照組產婦(P<0.05)。與張海琴[15]的結果相同。試驗組的第一和第三產程時間略微短于參照組，第二產程時間略長于參照組，但差異均無統計學意義(P>0.05)。試驗組的用藥時間明顯長于參照組，差異有統計學意義(P<0.05)。證明不管產婦在潛伏期還是活躍期實施分娩鎮痛，都可有效減輕產婦疼痛程度，縮短第一產程，抑制產婦產程中皮質醇水平的增高。與張晶等[20]的結論相同。結果證明了產婦在產程潛伏期使用分娩鎮痛并不會導致產婦第二產程的時間延長，且2組間新生兒評分相比較，1、5 min Apgar評分差異均無統計學意義(P>0.05)，證明該鎮痛方法對新生兒也無不良影響。所以，分娩鎮痛有很大的必要性。

對于分娩鎮痛時機的選擇問題，既往的臨床研究多數于分娩潛伏期開始，但該法會延長給藥時間，相應地增加了麻醉藥物的用量，同時還有出現宮縮被抑制的可能性[10,24-26]；因此目前國內外臨床學者推薦在第一產程活躍期即給鎮痛藥[11，12]。本研究中，我院在產婦分娩潛伏期與活躍期實施腰麻硬膜外聯合阻滯麻醉，并觀察到與活躍期比較，潛伏期進行鎮痛對產婦分娩結局有非常有利的影響。

近年來，隨著醫學技術的逐步發展，臨床上的麻醉方式不斷得到完善，但由于妊娠期特殊的生理系統特點，很多產婦對麻醉藥物的敏感度比較強，這便加大了用藥的風險[13,15]。目前，臨床上，椎管內麻醉方式優勢比較突出，可減少麻醉藥物的劑量，加快麻醉起效時間，提高麻醉效果，靈活性也比較好，為分娩鎮痛也提供了良好的基礎，減少了很多不良反應的發生，保障母嬰安全[14-18,25]。

綜上所述，在產婦實施分娩鎮痛來說，選擇潛伏期進行鎮痛比在活躍期鎮痛效果確切，機體循環更加穩定，并可縮短第一產程時間，產后出血量不會增加，血壓、心率波動更小且不良事件發生率低，盡可能地保障產婦順利經陰道分娩，降低剖宮產率，同時降低新生兒不良結局發生率，與活躍期比較效果較理想。能夠作為改善分娩結局的一種有效手段，應將該理論和方法在臨床中廣泛使用。