差異性血液凈化方式對血清鐵調素的影響

薛蘭芬 康希 牛文明 張珊珊 劉娜 石蕾

血液凈化是終末期腎臟病治療的有效手段，在臨床已被廣泛應用。數據顯示，通過維持性血液透析，可有效延長終末期腎臟病患者壽命，改善生活質量[1]。眾所周知，貧血是維持性血液透析患者較為常見的一種并發癥，嚴重的貧血可能引發一系列心血管事件，誘發氧化應激，繼而增加患者死亡的風險[2]。多種原因均會導致腎性貧血的發生，其中鐵缺乏以及鐵代謝紊亂均在腎性貧血的發生中起著至關重要的作用[3]。而鐵調素是近年來所發現的一種由肝細胞產生的新型多肽，參與機體內的鐵代謝[4]。維持性血液透析以及血液透析濾過均是目前臨床上應用較為廣泛的血液凈化技術，均可有效清除血液中的內源性以及外源性毒素，從而改善患者的體內環境，達到臨床治療的目的。然而，迄今為止臨床上針對不同血液凈化方式對血清鐵調素及相關指標影響的對比研究并不多見。鑒于此，本文通過研究對比差異性血液凈化方式對血清鐵調素相關指標的變化影響并進行分析，旨在為臨床血液凈化患者提供一種更為安全有效的治療方案，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年12月至2019年6月我院接受血液凈化治療的慢性腎衰竭CKD5期患者120例作為研究對象。將其按照隨機抽簽法分成聯合組及常規組，每組60例。聯合組中，男35例，女25例；年齡33～74歲，平均年齡(58.22±2.93)歲；受教育程度：初中及以下21例，高中及以上39例；原發疾病：慢性腎小球腎炎16例，糖尿病腎病21例，高血壓腎病10例，梗阻性腎病4例，其他9例。常規組中，男37例，女23例；年齡32～75歲，平均年齡(58.26±2.97)歲；受教育程度：初中及以下22例，高中及以上38例；原發疾病：慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病23例，高血壓腎病9例，梗阻性腎病4例，其他7例。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。已獲得納入對象同意，并得到醫院倫理委員會批準。見表1。

表1 2組基線資料比較 n=60，例(%)

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①均行規律血液透析治療≥6個月；②年齡18～75歲；③予以重組人促紅細胞生成素注射液和鐵劑治療>6個月，血紅蛋白<110 g/L。

1.2.2 排除標準：①因腫瘤以及血液疾病等引發的貧血；②入院前30 d內接受過輸血治療或伴有嚴重感染者；③肝、肺、心等重要臟器發生病變者；④無法正常交流溝通或伴有精神疾病者；⑤活動性失血患者。

1.3 研究方法

1.3.1 常規組：實施維持性血液透析治療，透析頻率為4 h/次，3次/周。

1.3.2 聯合組：予以血液透析聯合血液透析濾過治療，具體方式如下：血液透析4 h/次，2次/周，血液透析濾過4 h/次，1次/周。在此基礎上所有受試者均采用動靜脈內瘺或頸內靜脈半永久置管行血液透析，透析液流量、血量、抗凝劑種類和用量維持不變；其中血液透析濾過為在線血液透析濾過，使用儀器為DBB07型透析機(購自威高公司)，膜面積1.8 m2，超濾系數75 ml·h-1·mm Hg-1。透析液流速500～800 ml/min。2組均進行為期3個月的治療。

1.4 觀察指標 (1)標本采集：分別于治療前1 d以及治療3個月后，于患者清晨空腹狀態下采集靜脈血5 ml，以3 000 r/min作為速率進行時長15 min的離心處理，采集上層血清保存在-70℃冰箱中備用。(2)比較干預前后2組血清鐵調素及相關指標水平變化情況，炎性因子水平變化情況，脂肪因子水平變化情況。①血清鐵調素采用酶聯免疫吸附法進行檢測，相關試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司；鐵調素相關指標包括轉鐵蛋白飽和度、鐵蛋白以及血紅蛋白，采用日立7060型全自動生化分析儀進行檢測。②炎性因子涵蓋白細胞介素-6(IL-6)及超敏C-反應蛋白(hs-CRP)，檢測方式為酶聯免疫吸附法，相關試劑盒購自武漢博士德生物科技有限公司。③脂肪因子包括脂聯素、抵抗素、瘦素。檢測方式為為酶聯免疫吸附法，具體操作以試劑盒說明書為準，相關試劑盒購自陜西先鋒生物科技有限公司。

2 結果

2.1 2組治療前后血清鐵調素及相關指標水平比較 治療后聯合組血清鐵調素水平低于常規組，而血紅蛋白水平高于常規組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血清鐵調素及相關指標水平比較

2.2 2組治療前后炎性因子水平比較 治療后，聯合組血清IL-6、hs-CRP水平均低于常規組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后炎性因子水平比較

2.3 2組干預前后脂肪因子水平比較 治療后聯合組脂聯素水平高于常規組，而抵抗素、瘦素水平均低于常規組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 2組干預前后脂肪因子水平比較

2.4 血清鐵調素與各項指標相關性分析 血清鐵調素與IL-6、CRP均呈正相關(P<0.05)。見表5。

表5 血清鐵調素與各項指標相關性分析

3 討論

臨床上接受血液凈化治療患者普遍存在不同程度的鐵缺乏，盡管規律口服鐵劑或是靜脈鐵劑治療，其貧血狀態仍無法得到有效改善，部分患者并非絕對性鐵缺乏，而是因鐵吸收以及利用障礙，即功能性缺鐵[5-7]。相關研究報道顯示，鐵調素主要由肝細胞合成產生，機體內的鐵調素主要是通過腎臟排泄，且其水平和腎小球濾過率存在一定相關性，腎臟排泄障礙可能引起患者的鐵調素增高[8-10]。另有研究學者發現，低通量以及高通量透析均有一定的清除鐵調素作用，患者往往會在透析后鐵調素水平顯著下降，但在下一個透析周期前又會恢復至原有水平[11-13]。鐵調素水平的升高與機體貧血炎癥狀態、鐵代謝以及單純血液透析可能對鐵調素的清除效果不佳有關，因此，在改善嚴重狀態、改善鐵利用障礙的同時，尋找一種更加高效的血液凈化技術顯得尤為重要。

鐵調素于鐵代謝過程中起著關鍵性作用，其屬于鐵吸收以及細胞內鐵釋放的關鍵性調節因子，可通過對抗膜鐵轉運蛋白功能發揮調節作用。膜鐵轉運蛋白主要表達于巨噬細胞、腸上皮細胞以及肝細胞基底膜上，鐵調素可通過誘導膜鐵轉運蛋白內化降解，進一步引起鐵儲存的增加，減少鐵吸收以及細胞內鐵的釋放，降低循環內鐵濃度，從而引發鐵利用障礙，最終促進了貧血的發生[14,15]。而本文結果發現，調整透析方案后聯合組血清鐵調素水平低于常規組，而血紅蛋白水平高于常規組(P<0.05)。這提示了聯合組治療方式可有效下調血清鐵調素，提高血紅蛋白水平。這在張晨等[16]研究中亦得到證實：實施血液透析聯合血液透析濾過治療3個月后，血液凈化患者的血清鐵調素為(77.61±3.31)μg/L，相較于單純血液透析的(89.49±7.87)μg/L明顯較低。分析原因，鐵調素屬于中分子物質，相較于血液透析而言，血液透析濾過可通過對流以及彌散作用，從而更有效促進鐵調素的清除。

另外，脂聯素以及抵抗素均是由脂肪分泌而來的兩種脂肪細胞因子，與機體代謝綜合征起著至關重要的作用，而瘦素亦是由脂肪細胞分泌，主要作用在于調節機體攝食以及能量代謝，上述各項因子均在糖尿病的發生發展過程中起著至關重要的作用。治療后聯合組脂聯素水平高于常規組，而抵抗素、瘦素水平均低于常規組(P<0.05)。究其原因，可能和本研究納入對象中存在一定數量的糖尿病腎病患者有關。

此外，IL-6是一種由多種細胞合成、分泌的炎性因子，是目前臨床上廣泛用以評估機體炎性反應程度的敏感指標之一。CRP則是臨床上較為常用的機體炎性反應評估指標[17,18]。兩項指標均在貧血的發生發展過程中起著至關重要的作用。治療后聯合組血清IL-6、hs-CRP水平均低于常規組(P<0.05)。這表明了血液透析聯合血液透析濾過治療在減輕血液凈化患者炎性反應方面的效果顯著優于單純血液透析，這亦可能是改善患者貧血的重要途徑。經Pearson相關性分析可得：血清鐵調素與IL-6、hs-CRP均呈正相關(P<0.05)。這提示了血清鐵調素水平可能和血液凈化患者的炎癥狀態存在密切相關。IL-6可能通過和信號轉導以及轉錄活化因子相結合，進一步激活鐵調素的轉錄激活因子，繼而導致鐵調素的合成增加[19,20]。CRP是炎癥標志物之一，而慢性微炎癥可通過刺激肝臟的鐵調素mRNA表達上調，進一步抑制鐵離子的吸收以及利用。另有結果發現鐵調素和轉鐵蛋白飽和度、鐵蛋白以及網織紅細胞百分比存在密切相關，這和本研究結果不符。其中原因可能和樣本量及觀察指標較少有關，且鐵代謝受多種因素的影響，變異度較大。

綜上所述，血液透析聯合血液透析濾過在下調血清鐵調素方面的效果優于單純血液透析，且該治療方式應用于血液凈化技術中可明顯減輕微炎性反應，改善脂肪因子表達水平，具有較高的臨床推廣應用價值。