醫護康一體化快速康復模式在膝關節置換術中的應用效果分析

白偉俠 田曉霞 孟躍萍 吳小威 董冉 李靜

骨關節炎(osteoarthritis，OA)是一種嚴重影響患者生活質量的關節退行性疾病，即將成為第四大致殘性疾病，給患者、家庭和社會造成巨大的經濟負擔[1]。OA好發于中老年人群，發病率高，65歲以上的人群50%以上為OA患者[2]。累及膝、髖、踝、手和脊柱等關節。其中，我國膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)的癥狀性患病率為8.1%[3]。全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)是治療膝骨關節炎的有效手段，能夠重塑關節功能，提高生活質量[4]。因此，對患者的圍手術期管理就顯得尤為重要。醫護康一體化護理是指醫生、護士、康復師在平等自主、相互尊重和信任且具有一定專業知識與能力的前提下通過溝通和協調共同決策，分擔責任為患者提供醫療護理服務的過程[5]。加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是采用有循證醫學證據證明有效的圍術期處理措施，降低手術創傷的應激反應、減少并發癥、提高手術安全性和患者滿意度，從而達到加速康復的目的[6,7]。為了更加深入探討醫護康一體化的快速康復模式在膝關節置換術患者的臨床應用效果，我們將醫護康一體化的管理模式結合ERAS理念綜合應用于全膝關節置換術患者。本次研究選取了我院行初次單側全膝關節置換患者，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據上述標準，自2017年7月1日至2019年6月30日在我院行初次單側全膝關節置換術的1 000例患者，再排除術前合并癥和術后并發癥等不能參與此研究的，最終732例患者符合標準，將2017年7月1日至2018年6月30日行膝關節置換的患者352例設為對照組即傳統康復組；將2018年7月1日至2019年6月30日行膝關節置換的患者380例設為觀察組即快速康復組。2組年齡、性別比、身高、體重指數等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①膝關節骨關節炎診斷明確；②初次行單側全膝關節置換術；③術前2個月內未接受過膝關節穿刺治療；④術前2個月內未接受康復治療。

1.2.2 排除標準：①類風濕性膝骨關節炎；②合并腰椎疾病、腦血栓、關節結核等合并癥；③出現嚴重術后并發癥，如感染、骨折、心血管并發癥等；④翻修手術；⑤患有影響運動功能的神經肌肉疾病；⑥無法按照要求參與康復訓練的；⑦拒絕參與本項目。

1.3 方法

1.3.1 傳統康復組組采用圍手術期常規護理方法：

術前禁食水8 h；常規給予靜脈補液1 500～2 000 ml；常規安置引流管及尿管；術后 6 h 開始逐漸進食水；對患者睡眠不做干預；患者在醫護人員的指導下自行鍛煉，方案統一：手術當天靜臥休息；術后第 1～2天開始踝泵運動、股四頭肌等長收縮運動及直腿抬高練習，每個動作每天200次，分次完成；術后1～2天拔出引流管后練習下地活動；術后3～4天開始主被動膝關節伸屈訓練，關節活動度維持在50°左右；術后5～7天關節活動度控制在90°左右；術后2周關節活動度維持在110°左右。參考患者主觀整體感受決定術后功能鍛煉強度及頻率。

1.3.2 快速康復組采用醫護康一體化模式結合ERAS理念進行圍手術期護理康復治療方法：

1.3.2.1 成立醫護康一體化小組:由主管醫生、責任護士、康復護士或康復技師組成(在康復技師不能及時滿足臨床需要時，由我科選派的優秀護士經過康復科1～2個月的專職學習，再經過我院護理部組織的康復護理培訓班2個月的學習，考試合格后上崗)。

1.3.2.2 醫護康一體化查房:每日晨由科主任、護士長、主管醫生、責任護士、康復護士或(和)康復師共同查房。主管醫生匯報患者的傷口情況和病情；責任護士匯報患者的生命體征、異常化驗檢查、二便、合并癥和并發癥；康復護士匯報患者的患肢康復鍛煉的情況、疼痛評分、血栓、睡眠情況。

1.3.2.3 術前患者教育:向患者及其家屬介紹手術方案和配合要點；強調主動功能鍛煉的重要性；讓患者掌握正確的長收縮運動和直腿抬高練習；讓患者掌握助行器或拐杖的正確使用方法。

1.3.2.4 營養管理:術前糾正貧血、低蛋白血癥；術前6 h禁食，2 h禁飲。術前2 h給予口服清飲料200～380 ml；術后如果意識清醒，無惡心、嘔吐等不適癥狀，即可按需進水20～50 ml，術后2 h無不適可少量進食；術后食欲欠佳者可給予胃腸動力藥及助消化藥。

1.3.2.5 體位管理：術后回房即給予床頭抬高10°～15°，床尾抬高20°。雙下肢感覺運動恢復后即刻進行踝泵運動和股四頭肌等長收縮和被動直腿抬高練習。

1.3.2.6 術后2 h首次下地：術后2 h從患者意識、麻醉方式、生命體征、平臥位感覺等進行評估，達到要求后在康復護士的指導和協助下完成第1次下地；站立位時如無頭暈、疼痛、下肢肌力等方面異常，3～5 min后，再由康復護士協助完成由站立位到平臥位的練習。

1.3.2.7 疼痛管理，藥物加冰敷：術前1 d及術后常規給予口服非甾體類抗炎藥物，每日上午10∶00進行疼痛評估，根據三階梯治療方案；結合超前鎮痛和多模式鎮痛，如果疼痛評分>4分給予肌內注射或靜脈輸注藥物；術后6 h內給予持續冰敷(傷口處有敷料和彈力繃帶包扎、冰塊由毛巾包裹)，或給予冷療機恒溫16°～18°持續12～24 h冷療(依據患者耐受情況)。

1.3.2.8 血栓管理：術前和術后3～5 d分別完成雙下肢深靜脈彩超的檢查，如有血栓再增加檢查次數；術后12 h開始抗凝藥物的使用；術后即刻開始雙下肢足底泵的使用，如無特殊情況，每日2次使用。

1.3.2.9 睡眠管理：每日由康復護士主動對患者進行睡眠時間評估和影響睡眠因素的評估。睡眠欠佳者給予鎮靜催眠藥物(艾司唑侖片或唑吡坦口服)

1.3.2.10 功能鍛煉：給予可視化目標管理，即首先讓患者知道要鍛煉的動作、數量和頻次，其次讓患者知道達到目標要求的可行的可測量方法和工具。

1.3.3 出院指導：制定出院后康復計劃，在患者常規隨診的基礎上增加電話隨訪，時間為術后4、8、12周。

1.4 觀察指標 觀察2組患者術后2周、4周、6個月時Hospital for Special Surgery(HSS)評分的差異。觀察2組患者滿意率、家屬滿意率、并發癥發生率。觀察2組平均住院日，術后第3天疼痛評分。(1)患者、家屬滿意率均采用“住院病人滿意度測評量表”，評分>90分為很滿意，80～90分為較滿意，70～79分為一般，<70分為不滿意。(2)術后疼痛均采用"視覺模擬評分法"(VAS)進行評價。

2 結果

2.1 2組患者術前、術后HSS評分變化比較 2組患者術前，術后6個月HSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組術后2、4、8周HSS評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者HSS評分結果與比較 分,

2.2 2組患者、患者家屬術后滿意度及術后并發癥結果與比較 2組患者和患者家屬術后滿意率，快速康復組優于傳統康復組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。術后并發癥比較，快速康復組出現下肢靜脈血栓5例，低鈉血癥1例，傷口滲液4例；傳統康復組出現下肢靜脈血栓13例，低鈉血癥3例，傷口滲液3例，兩組患者術后并發癥比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者、患者家屬術后滿意度及術后并發癥結果與比較 %(例)

2.3 2組患者術后疼痛評分及平均住院日比較 快速康復組患者平均住院日、術后第3天疼痛評分低于傳統康復組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后疼痛評分及平均住院日比較

3 討論

多學科的協作以及團隊精神是提高醫療護理服務質量的關鍵[5]。醫護康一體化的管理模式主要強調了科室在科主任的領導下由醫生、責任護士、康復師或康復護士在工作中平等自主、相互尊重和信任且具有一定專業知識與能力的前提下，通過開發的溝通和協調，共同決策，分擔責任，為患者提供醫療護理服務的過程，在醫護一體化的基礎上推進了一步[8]。

膝關節置換術是目前解決膝骨關節炎的最根本辦法，也得到了全世界的認可[9]。為了達到理想的手術效果，我們在圍手術期嘗試了醫護康一體化結合ERAS理念對患者進行管理。

我們在實施醫護康一體化的基礎上，對膝關節置換圍手術期的患者進行了管理。營養的管理，術前糾正低蛋白血癥，術前低蛋白血癥容易導致術后切口延遲愈合，增加感染的風險[10]，圍術期給予高蛋白飲食，可以提高白蛋白水平，明顯降低手術風險，減少并發癥[11,12]。術前過長時間的禁食水可加重患者口渴、饑餓和術后惡心嘔吐等胃腸道不適癥狀，降低機體抗應激能力，嚴重時可出現低血糖、脫水等并發癥，增加術后感染的風險[13]。因此，術前6 h禁食，2 h禁飲，可以飲用含糖的清亮液體，而不影響術后血糖水平及胰島素敏感性，不增加麻醉風險[14]。有文獻指出，全身麻醉清醒后開始飲食可以減少術后低鉀、低鈉血癥的發生，加快腸道功能恢復，減少便秘，減少術后口渴、饑餓及煩躁癥狀，減少術后胰島素抵抗的發生，促進加速康復[14]；體位的管理和疼痛的管理，現階段，臨床上已將疼痛管理納入患者第5項生命體征觀察[15,16]，膝關節置換術易引起患者滑膜、關節囊、等組織損傷，釋放大量炎性介質，激活外周傷害感受器，使患者產生疼痛感[17]，術后疼痛是人體對組織損傷和修復過程的一種生理、心理反應，如果控制不當，不僅會引起患者不適，導致患者滿意率降低[18,19]，而且會影響患者的快速康復[20-22]，因此，鎮痛管理對于關節置換術后的功能加速康復尤為重要[23]，采用多模式聯合鎮痛結合術后抬高患肢、冰敷、早期下地活動等措施可以減輕關節腫脹，促進功能康復[24]；睡眠的管理，失眠是圍術期患者最主要的睡眠障礙，失眠癥狀改善可以明顯緩解術后的疼痛，促進早期下地活動及功能鍛煉，提高患者舒適度及滿意度，加速康復[25]，減少了術后并發癥的發生。

圍術期實施醫護康一體化結合快速康復理念開展護理措施，提高了患者滿意度，減少了住院天數，降低了術后并發癥，促進了患者的早日康復。