肺癌的治療選擇

劉青清　周銳

目前肺癌已成為世界范圍內最常見的惡性腫瘤，在惡性腫瘤相關死亡原因中占第一位。非小細胞肺癌占肺癌患者的約85%。非小細胞肺癌患者有不同的治療方法。其中有部分是當下已經被廣泛采用的標準治療方案，有部分還處于臨床試驗的探索階段。非小細胞肺癌在臨床上經常運用的治療手段有哪些呢？

手術治療

概括來說，早期肺癌通過手術治療，晚期腫瘤需要進行內科治療。專科醫生通過腫塊大小、淋巴結病變范圍、是否有遠發轉移來對非小細胞肺癌進行精準分期。目前臨床診斷上，從肺癌最早期至最晚期通過羅馬數字Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ來表示。最適宜進行手術治療的肺癌，是Ⅰ、Ⅱ期的非小細胞肺癌和部分有條件的Ⅲa期如T3NIMO期的肺癌患者。影像學上已有明確一定范圍內縱隔淋巴結轉移的患者，不宜馬上進行手術切除。而對于Ⅲb期、Ⅳ期的肺癌患者，手術不應作為主要的治療手段。

肺癌手術類型有楔形切除、肺段切除、肺葉切除術、全肺切除術、袖狀切除術。具體到每個病人應當選擇哪種手術方法，應根據患者術前評估得到的病變范圍、分期進行計劃。原則上應當切除全部腫瘤和臨近的部分正常組織，同時需要考慮到患者并發癥的風險、術后恢復及治療后的生活質量。部分患者被建議在術前或術后進行內科治療，以求縮小病灶范圍或者殺死剩下的腫瘤細胞，以此降低癌癥復發的風險，被稱為新輔助治療或者輔助治療。

放射治療

放射治療通過高能X射線或其他類型的輻射殺死癌細胞或阻止腫瘤腫塊生長。臨床上常用兩種放射療法，即外部放射療法和內部放射治療法。外部放射療法即為老百姓常說的“放療”，將患者置于放射線治療場中，利用體外的機器照射腫瘤部位。內部放射療法是一種新型治療方法，將具有放射性的物質直接放置到腫瘤內部或腫瘤附近，對惡性細胞進行殺傷。

放射療法雖僅有幾十年的歷史，但發展較快。在CT影像技術和計算機技術發展幫助下，現在的放療技術由二維放療發展到三維放療、四維放療技術，放療劑量分配也由點劑量發展到體積劑量分配，及體積劑量分配中的劑量調強。

化學治療

化學治療即通常說的“化療”，是目前非小細胞肺癌的主要內科治療方法。大部分化療為全身化療，通過靜脈給藥殺滅腫瘤細胞或者抑制其生長，能夠通過影響遺傳物質、蛋白物質的合成起到作用，同時也能殺傷正常組織中分裂活躍的細胞，因此不良反應明顯。

由于化療藥物的基本原理為“非精準打擊”，可選擇的類型較多，在不同分期、不同類型的肺癌患者中均有廣泛使用。

靶向治療

應用于非小細胞肺癌治療的靶向治療藥物主要為酪氨酸激酶抑制劑，是非小細胞肺癌內科治療的“后起之秀”。因為該類藥物為小分子抑制劑，基本都能通過口服使用，極大地降低了患者治療的負擔，同時能夠對腫瘤進行“精準打擊”，故不良反應較小且可控。

應當注意的是，大部分靶向藥物僅僅針對特定的基因突變才有效果，患者服用前應該通過測序檢查明確腫瘤組織是否存在相對應的突變。同時因為腫瘤細胞極其“狡猾”，在靶向治療一段時間后常常發生耐藥突變，使得原有治療方案不再有效。此時需要二次活檢測序或更改治療方案。

其次，同一類靶向藥物可能存在“級別”差異，比如同一類型的二代藥物常常是基于一代藥物“失效”研發而出的，所以能夠較好地控制一代藥物治療過程中發生的耐藥。

抗血管生成治療

非小細胞肺癌抗血管生成治療最常用單克隆抗體和人血管內皮抑制素。因為腫瘤組織內常常穿插著扭曲異常的血管網，為其提供快速生長的養分和氧氣。該類治療能夠抑制血管網的生長和功能，從而“餓死”腫瘤細胞。抗血管生成的優勢在于能夠聯合目前臨床其他常見類型的治療方法，達到“1+1>2”的療效，但大部分情況不能單用。這類藥物包括恩度、貝伐珠單抗和雷莫蘆單抗，其中恩度還能用于惡性胸腔積液局部注射來達到減少積液、緩解癥狀的作用。

值得注意的是，該類藥物也會影響正常血管壁的結構和功能，治療過程中可能出現血壓升高、出血（咯血或皮膚黏膜出血）或者腎小管功能異常等不良反應。

免疫治療

免疫治療的原理是利用患者自身的免疫功能來抗擊腫瘤細胞的治療方法。簡單來說，腫瘤細胞能夠“偽裝”來阻斷免疫細胞對自己的攻擊，免疫治療的目的是打破這種偽裝，以此來調動免疫系統對腫瘤的攻擊性。目前常用于非小細胞肺癌治療的免疫治療藥物有納武利尤單抗、帕博利珠單抗、阿替利珠單抗、度伐利尤單抗、德瓦魯單抗，以及國內研發生產的信迪利單抗、卡瑞利珠單抗、特瑞普利單抗和替雷利珠單抗。

免疫治療近年來成為非小細胞的“香餑餑”，是因為其在不同類型的肺癌中均有一定療效，同時也能聯合化療應用，延長患者的生存期。免疫治療藥物有所謂的“拖尾效應”，即在部分患者中即使停用也能繼續發揮控制腫瘤的療效。但免疫藥物的使用有一定限制，首先是對嚴重免疫抑制狀態的患者，該療法療效明顯減弱;其次，因為自身的部分免疫細胞“被激活”，在治療中可能會逐漸發生自身免疫性不良反應，如甲狀腺功能減退、腎上腺皮質功能減退、心肌損傷、肝細胞損傷，也可能出現類似“自身抗體”陽性。所以，進行免疫治療的患者需要對相關不良反應進行嚴密監測。

激光療法

激光療法是一種局部治療方法，需要結合氣管鏡等技術手段完成，能夠通過使用激光束（一種窄光束）殺死腫瘤細胞。

光動力療法（PDT）

光動力療法（PDT）也需要與腔鏡技術結合使用。該療法先通過靜脈注射的光敏藥物，這種藥物主要僅在腫瘤細胞內聚積。吸收了該類藥物的細胞在接受特定波長的激光照射后，藥物被激活從而殺傷腫瘤細胞。故靜脈注射藥物后，還需要通過光纖導管將激光傳輸到特定病變區域，使那里的藥物得以活化并殺死癌細胞。該療法對健康組織的損害很小。

冷凍手術

冷凍手術或冷凍療法是一種局部治療方法，通過冷凍方式物理破壞腫瘤組織，達到縮小腫塊的目的。可用于原位癌或腔內生長的肺惡性腫瘤。也具有一定的止血療效。

電烙術

電烙術同樣是一種可選用的局部治療方法，聯合腔鏡技術使用，聯通電流的探針通過加熱來破壞腫瘤組織。對于氣道內的肺惡性腫瘤，電灼或電切能減輕氣道的梗阻，減輕腫瘤負擔，改善患者的生存質量。

非小細胞肺癌的患者應當做到個體化診療。腫瘤病灶不僅影響肺部，還能侵及消化道器官、顱腦及骨骼，不同治療方案對不同部位、不同程度的病變療效均有差異。這需要臨床醫生全面細致地了解患者的病情，根據患者或者家屬的意愿安排診療方案。同時，肺癌治療的過程中需要認真、規范地定期復查評估，及時優化治療方案并且控制不良反應。患者和家屬應當積極了解相關的背景知識，多與醫生溝通并且按時返院接受檢查及治療。