判斷靶向治療耐藥“三步曲”

家在福建的肺癌患者老周，一想到放化療可能會導致惡心、嘔吐、掉頭發，就害怕不已。聽說近年來有許多創新療法的突破，包括新一代靶向藥的研究及臨床運用，大大延長了肺癌患者的生存期和生活質量。老周也想爭取用靶向藥物治療。那么，什么是靶向治療？適合哪些患者？與傳統的治療有啥區別？

簡單地說，患者通過基因檢測，發現有靶點，才適合靶向治療。靶向治療的藥物是根據靶點來設計的，像鑰匙和鎖一樣，一把鑰匙開一把鎖，這就是靶向治療。

靶向藥物精準見效

靶向治療和化療等其他治療不同，屬于精準治療。有靶點用相應的靶向藥物，療效比較可靠，有效率高，起效的時間也比較快，一般一兩周就能看到效果。

靶向治療沒有明顯副作用，主要是可以出現腹瀉、皮疹、甲溝炎等癥狀。副作用輕就不需要停藥，兩三個月以后就可以適應。靶向藥物一旦有效，就要一直吃，不建議停，因為它是抑制性藥物，抑制癌細胞生長，并沒有殺死癌細胞。所以要一直用，直到耐藥，或者是毒副反應大，耐受不了就停藥。

臨床上，確診是非小細胞肺癌的患者，建議做基因檢測，發現有基因突變首選靶向治療。如果沒有基因突變，首選免疫治療。免疫治療也不合適，那就選化療，這是目前的三個基本策略。在基因檢測的結果沒有出來時，有些患者就做了化療，一般情況下，一旦化療有效，主張把化療作為一線治療，一直用到療程足夠。患者如在一線化療期間療程不夠，但是又出現了耐藥進展，在這個時候就要終止化療用靶向，但是前提是患者有靶點，這就是基本的原則。現在還有一種趨勢就是靶向聯合化療，為了延長患者治療有效的時間，延緩耐藥，使患者生存時間更長。

判斷耐藥的“三步曲”

治療中，判斷靶向藥是否起作用，就是看它的療效。一個是看患者的癥狀有沒有減輕，再一個就是化驗腫瘤標志物癌胚抗原，看腫瘤標志物降下來沒有。還有一個最主要的，就是胸部CT檢查。這是最客觀的證據，如CT掃描顯示腫瘤縮小了，那就證明是有效。另外，并不能簡單認為，使用靶向藥物時如果出現副作用就有效。

怎么識別耐藥？一般來講耐藥的時間，一代藥和二代藥，一年左右基本上就耐藥了。第一個識別辦法是看患者的表現，如原來的咳嗽、氣短、咯血、骨痛胸痛等癥狀現在又出來了，都提示可能出現耐藥的。第二個方法就是做基因檢測，出現耐藥突變說明耐藥了。第三個方法就是做CT，原來的病灶大了，或者是出現雙肺、腦部轉移灶，肝臟、淋巴結、腎上腺等常見目標出現轉移灶，都表明患者已經耐藥。

開始治療時，由于每種藥的情況要求都不太一樣，有些藥物建議空腹或和食物同服，就是吃飯的時候把它吃進去也可以，空肚子吃也可以，老年人劑量也不需要減。但是對于嚴重的肝腎功能不全的患者，一定要在醫生的指導下用藥。還有的靶向藥要求是飯前或飯后兩小時服用，老年人也不建議減量，但是也是中重度肝功能不全、重度腎功能不全用藥的時候一定要小心，一定要監測腎功能，監測血液濃度。對于肺部有基礎疾病，尤其是肺纖維化、間質性肺炎的患者，所有的靶向藥都要特別慎重使用。

聯合治療需患者身子“硬朗”

對于驅動基因陰性的這些患者，沒有靶點用靶向藥是無效的。這部分患者首選免疫治療。免疫治療耐藥了以后，或者是免疫治療不適合患者，那才用化療。當然也可以用化療加免疫、化療加抗血管生成藥物等方法，還可以是免疫聯合化療、免疫聯合抗血管生成等。免疫、化療或聯合治療三種策略都可以。

對于腫瘤的分期是ⅠA期的患者，手術后一般不主張輔助治療，化療、放療、靶向、免疫都不用，這是一個基本原則。對于ⅠB期、Ⅱ期、Ⅲ期這些患者手術以后，一般都主張要用輔助治療，輔助治療中化療是最經典的。

聯合治療是一種進展的方式，但不是每個人都適合這種治療方法，一定須患者的基礎狀態比較好才選擇。因為聯合治療最主要的問題是可能出現副作用。比如靶向聯合化療，會有化療的副作用，如骨髓抑制、脫發、惡心、嘔吐、腹瀉等;靶向聯合抗血管生成，也會有明顯的副作用，如高血壓、蛋白尿等。所以聯合一定要選患者，哪些患者適合靶向聯合治療才能聯合，否則起不到1+1>2的作用。

楊拴盈，主任醫師，教授，博士生導師。西安交通大學第二附屬醫院呼吸與危重癥醫學科主任，陜西省呼吸重點專科聯盟中心主任，陜西省抗癌協會腫瘤個體化診療專業委員會主任委員。榮獲“中國呼吸醫師獎”和“高影響力呼吸學術論文獎”。主持國家自然科學基金4項，發表論文178余篇.SCI收錄論文52篇，獲省科技進步二等獎2項，主編專著1部，參與制定肺癌診療相關指南、共識12部。