延續性護理對老年慢性病患者的作用效果觀察

寧孟花

（甘肅省肅北蒙古族自治縣鹽池灣鄉衛生院 甘肅 肅北 736300）

慢性病為老年人高發病，據調查研究顯示，患有一種或一種以上慢性病的老年人高達71%[1]。慢性病病變不可逆，加之隨著病情進展，誘發并發癥的風險較高，使得其成為老年人殘疾乃至死亡的首因。慢性病患者需長期進行規范治療，但受當前醫療資源及患者經濟狀況等多方面因素限制，大部分患者僅于急性期入院治療，待病情基本穩定后返回家中療養。在居家修養早期患者通常情況能夠遵醫進行自我護理，但隨著時間推移，患者常因對長期治療認知不足、治療懈怠等而導致其遵醫行為水平降低，從而需再次住院治療。這不僅加重患者軀體損害，還將增加患者家庭負擔[2-3]。因此，需實施有效干預提高出院后患者的遵醫行為水平。延續性護理作為院內護理服務的延伸，可為患者不斷解決居家療養中存在的健康問題，使其健康水平不斷提升。本研究觀察了延續性護理在老年慢性病患者干預中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

以2019 年8 月至2020 年10 月本院診療的108例老年慢性病患者為研究對象，將所有患者隨機劃分成兩組，常規組、護理組各54 例。兩組一般資料比較（見表1），差異均無統計學意義（P 均＞0.05），具有可比性。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：（1）符合高血壓、糖尿病等慢性病有關診斷標準；（2）年齡不低于60 歲；（3）病情趨于穩定，智力未見異常；（4）可和醫護人員正常溝通；（5）患者均同意參與本研究。

排除標準：（1）合并器官嚴重功能受損；（2）生活無法自理；（3）由于搬家等原因而中途退出研究。

1.2 方法

對常規組實施常規護理，出院前向患者口頭進行慢性病知識講解，囑咐患者出院后堅持規律用藥、定期復診等。出院后以1 次/4 周的頻率對患者進行電話隨訪，為期開展6 個月。

護理組在上述護理基礎上實施延續性護理。具體內容如下：

（1）成立老年慢性病延續性護理小組：小組組長由副主任護師擔任，負責延續性護理方案的設計與護理工作的督導，組員由6 名主管護師組成，參與護理方案的設計及實施。組員均在組長的帶領下進行相關護理知識的學習，并在學習結束后進行考核，考核成績合格者方可為患者提供此項護理服務。

（2）延續性護理開展：①建立個人健康檔案：出院前3d 將身體質量指數、血壓、血糖、治療方法等患者個人數據錄入檔案管理系統。②延續性護理方案設計：出院前予以護理風險評估，如慢性病知識了解情況及其他健康需求等，并基于評估結果制定切實可行的院外干預方案。此外，出院前邀請患者及其家屬加入“老年慢性病患者健康服務”微信群，并囑其勿在群內傳播不良信息。

（3）微信隨訪：利用微信方式對患者定期開展隨訪，隨訪頻率為前2 個月每2 周實施1 次，之后每個月開展1 次，為期開展6 個月。隨訪過程中了解患者近期用藥、飲食、運動鍛煉等方面的情況，對于察覺到的問題提出相應的改進建議。同時，了解患者家屬的照護知識水平，對于照護知識不足的家屬加強認知教育。對于微信隨訪中無法解決的問題，安排專人入戶訪視。

（4）知識推送：定期以圖文并茂、視頻等多種形式向群內推送醫療科普知識，包括用藥知識、健康飲食知識、運動知識、情緒管理知識等，每周推送2 次，可循環推送，以強化記憶。

（5）每日安排專人為患者及其家屬在線解答居家護理過程中遇到的問題，同時引導患者間相互溝通，分享彼此的抗病感悟及經驗，以通過同伴支持調動患者抗病潛力。

1.3 觀察指標

（1）遵醫行為：采用自制“慢性病患者遵醫行為評價表”進行評價，評價時間為出院6 個月時。此表評價項目包括按時用藥、合理膳食、運動鍛煉、定期復診等，每項選項有完全執行、偶爾不執行、經常不執行、從不執行等，依次記分為3 分、2分、1 分與0 分。

（2）統計兩組出院6 個月內再次住院率。

（3）生活質量：采用生活質量綜合評定量表（GQOLI-74）[4]進行評定，評定時間為出院時、出院6 個月。GQOLI-74 包括軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活狀態等4 個，均以百分制評分的維度，得分愈高，患者生活質量愈好。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 比較兩組出院6 個月遵醫行為評分

護理組出院6 個月按時用藥、合理膳食、運動鍛煉、定期復診等各項遵醫行為評分均顯著高于常規組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組出院6 個月遵醫行為評分比較（，分）

表2 兩組出院6 個月遵醫行為評分比較（，分）

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2.2 比較兩組再次住院率

常規組再次住院率為20.37%（11/54），護理組為5.56%（3/54）。護理組再次住院率顯著低于常規組（X2=4.021，P=0.045）。

2.3 比較兩組GQOLI- 74 評分

兩組出院時GQOLI-74 各維度評分比較均無顯著意義（P＞0.05）；出院6 個月兩組GQOLI-74各維度評分均顯著高于同組出院時（P＜0.05），且和常規組出院6 個月相比，護理組上述評分均顯著更高（P＜0.05），見表3。

表3 兩組出院時、出院6 個月后GQOLI-74 評分比較（，分）

表3 兩組出院時、出院6 個月后GQOLI-74 評分比較（，分）

軀體功能 心理功能 社會功能 物質生活狀態出院時 出院6 個月 出院時 出院6 個月 出院時 出院6 個月 出院時 出院6 個月常規組 54 57.48±8.03 68.50±9.41 53.29±7.11 64.15±8.68 54.34±8.62 63.26±9.63 53.75±8.04 62.49±8.96護理組 54 58.61±8.21 79.13±10.48 54.73±8.04 75.17±9.52 55.39±8.92 75.26±10.58 54.12±8.56 74.35±9.80 t - 0.723 5.546 0.836 6.286 0.622 6.164 0.232 6.563 P - 0.471 0.000 0.405 0.000 0.535 0.000 0.817 0.000組別 n

3 討論

延續性護理為一種將高質量護理服務由院內延續至院外的護理模式，其關注的主要對象為院外健康管理需求較高的患者，通過實現住院和院外護理服務的連貫、協調，能夠使患者院外遇到的各類健康問題得到及時妥善地處理，從而有利于克服不良因素對患者健康的影響。有研究認為，運用此護理模式對于老年慢性病患者病情控制大有助益[5]。

本研究觀察了延續性護理對老年慢性病的干預效果，結果顯示，護理組出院6 個月各項遵醫行為評分和常規組相比均顯著較高。提示采取此護理模式可改善患者遵醫行為。分析其原因是開展延續性護理后，通過微信平臺定期向患者發布慢性病防控知識，及時為患者解答居家療養中遇到的問題，并鼓勵病友在微信上相互交流治療經歷及心得體會，從而可增加患者對疾病的了解，尤其使其知曉病情控制和按時用藥、合理膳食、運動鍛煉等的關系，從而有利于其建立健康行為模式。

另外，做好定期微信隨訪工作，了解并糾正其錯誤行為，并通過對家屬開展認知教育，彌補其照護知識的不足，使其更好地督導患者進行自我居家護理，從而可提升患者遵醫行為水平。

本研究結果顯示，護理組再次住院率和常規組相比明顯更低；兩組出院6 個月GQOLI-74 各維度評分均明顯較同組出院時高，且護理組出院6 個月上述評分和常規組相比均明顯更高。這是由于延續性護理實施過程中通過知識推送、同伴支持等舉措不僅可使患者獲取相關醫療知識，同時有助于增強其抗病信念。此外，通過隨訪指導及對家屬進行參與式護理教育，可規避危險因素或不良行為對患者健康的影響，使其病情得到良好控制，從而可降低再次住院風險，并使其擁有較高的生活質量。

綜上所述，延續性護理在老年慢性病干預中應用，可改善患者遵醫行為，減低再次住院風險，并大大提升生活質量。