老年肺癌病人術(shù)前衰弱狀況與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性研究

陳菲菲，茅乃權(quán)，羅潔寧，蔡道玲，龐永慧*

1.雅安職業(yè)技術(shù)學(xué)院,四川 625000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進步，越來越多的老年病人接受肺癌手術(shù)治療。但老年病人常因年齡、癌癥進展或多種慢性病共存等原因存在手術(shù)耐受性降低、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險增高情況[1-2]，術(shù)前手術(shù)風(fēng)險評估對擇期行手術(shù)治療的老年肺癌病人仍然十分重要。既往研究發(fā)現(xiàn)，在接受手術(shù)治療的老年病人中，衰弱發(fā)生率為4.1%～50.3%[3]。術(shù)前衰弱狀態(tài)可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增高[4]。美國外科醫(yī)師協(xié)會以及我國老年患者衰弱評估與干預(yù)中國專家共識均建議將衰弱評估納入老年病人術(shù)前評估[5-6]，通過對老年病人生理儲備評估，了解老年病人的功能狀況，以達(dá)到衡量手術(shù)益處及風(fēng)險比例的目的。在我國，已有研究者將術(shù)前衰弱評估應(yīng)用到普通外科手術(shù)老年病人中，但惡性腫瘤領(lǐng)域術(shù)前衰弱評估應(yīng)用相關(guān)研究較少，仍處于起步階段。本研究擬對擇期行胸腔鏡肺癌手術(shù)治療的老年病人應(yīng)用術(shù)前衰弱評估，探討衰弱對老年病人術(shù)后并發(fā)癥的影響以及衰弱的預(yù)測作用，旨在為腫瘤專科領(lǐng)域術(shù)前風(fēng)險評估以及預(yù)后提供依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法抽取2019年8月—2020年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院擇期進行胸腔鏡肺癌手術(shù)治療的176例老年病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2018年版)》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)，并診斷為肺癌；②年齡≥60歲；③符合肺癌手術(shù)治療指證行相應(yīng)手術(shù)治療；④意識清楚，具有一定的理解和書寫能力；⑤美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅳ級；⑥自愿參加本調(diào)查研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病或認(rèn)知障礙的老年病人；②患有其他危重疾病無法配合調(diào)查評估的老年病人。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 通過查閱文獻(xiàn)并咨詢相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜易孕性O(shè)計一般資料調(diào)查表，包括年齡、性別、吸煙史、衰弱狀況、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、合并疾病、日常生活能力（采用Barthel指數(shù)評價）、病理類型、病理分期、ASA分級等情況。

1.2.2 中文版格列寧根衰弱指標(biāo)（Groningen Frailty Indicator,GFI） GFI是由國外研究者開發(fā)的一種自我報告式的綜合性衰弱評估量表，相瑋[8]將該量表翻譯漢化形成中文版。中文版GFI共15個條目，分別從身體機能衰弱（9個條目）、社交衰弱（3個條目）、認(rèn)知衰弱（1個條目）、心理衰弱（2個條目）進行測評，單個條目按“0”分或“1”分進行評分，量表總分為0～15分，總分≥4分可評估為衰弱狀態(tài)，得分越高提示衰弱程度越重。該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.712。

1.2.3 ASA分級 麻醉師在術(shù)前應(yīng)用ASA分級對老年肺癌病人進行健康狀況評估[9]。ASA分級將術(shù)前病人健康情況分為6個等級，Ⅰ級：除現(xiàn)患疾病外無其他疾病的病人（健康、不飲酒、不吸煙或飲少量乙醇飲料）；Ⅱ級：合并輕度系統(tǒng)疾病[經(jīng)常飲酒或吸煙、孕婦、糖尿病/高血壓控制良好、肥胖(BMI>30～<40 kg/m2)、輕度肺疾病]；Ⅲ級：合并中度或嚴(yán)重系統(tǒng)疾病[慢性阻塞性肺疾病（COPD）、病態(tài)肥胖（BMI≥40 kg/m2）、糖尿病/高血壓控制較差、乙醇依賴或酗酒、活動性肝炎、終末腎病進行定期規(guī)律透析、心臟起搏器植入后、心臟射血分?jǐn)?shù)中度下降、心肌梗死、腦血管意外、冠狀動脈疾病/冠狀動脈支架植入（發(fā)病至今已超過3個月）、短暫性腦缺血性發(fā)作病史或早產(chǎn)兒胎齡<60周]；Ⅳ級：合并嚴(yán)重系統(tǒng)疾病[近3個月發(fā)生過心肌梗死、有短暫性腦缺血發(fā)作病史、腦血管意外或冠狀動脈疾病/冠狀動脈支架植入、合并嚴(yán)重心臟瓣膜功能異常或心臟射血分?jǐn)?shù)中度下降、心肌缺血、膿毒癥、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）或終末期腎病未接受定期規(guī)律透析]；Ⅴ級：垂死的病人（若不進行手術(shù)則無生存可能，嚴(yán)重創(chuàng)傷、胸/腹主動脈瘤破裂、顱內(nèi)出血合并占位效應(yīng)、缺血性腸病面臨多器官/系統(tǒng)功能障礙或嚴(yán)重心臟病理改變）；Ⅵ級：腦死亡（準(zhǔn)備取出其器官作為供體進行移植）。ASA分級目前已被國內(nèi)醫(yī)院廣泛應(yīng)用。

1.3 調(diào)查方法 研究者使用一般資料調(diào)查表對擇期行胸腔鏡肺癌手術(shù)治療的老年病人進行一般資料調(diào)查，使用中文版GFI進行術(shù)前衰弱評估，麻醉師使用ASA分級進行術(shù)前健康狀況評估。將衰弱評分≥4分者評估為衰弱狀態(tài)，將術(shù)前衰弱評分<4分者評估為非衰弱狀態(tài)。追蹤觀察176例老年肺癌病人術(shù)后結(jié)局指標(biāo)，記錄病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[包括一般呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（胸腔積液、肺部炎癥、肺不張、氣胸、皮下積氣）、低蛋白血癥、心律失常（心房顫動、室上性心動過速等）、下肢深靜脈血栓、其他嚴(yán)重并發(fā)癥需轉(zhuǎn)入ICU（Ⅰ型呼吸衰竭、Ⅱ型呼吸衰竭、重癥肺炎、肺動脈栓塞、急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭）]，并發(fā)癥的觀察和記錄以病人出院為時間截點。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件和Med Calc軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析，定性資料采用頻數(shù)及百分比（%）進行描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法；運用二元Logistic回歸分析術(shù)前衰弱對術(shù)后并發(fā)癥的影響；運用受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）評價衰弱以及ASA分級對老年肺癌病人術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測作用。采用秩和檢驗比較不同工具的預(yù)測作用。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年肺癌病人一般資料 本研究納入的176例病人中，男107例，女69例，年齡60～84（67.71±5.43）歲，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的老年病人共52例。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥將176例老年肺癌病人分為并發(fā)癥組（52例）和非并發(fā)癥組（124例）。兩組老年肺癌病人一般資料比較結(jié)果見表1。

表1 兩組老年肺癌病人一般資料比較 單位：例（%）

2.2 老年肺癌病人術(shù)后結(jié)局指標(biāo)比較 根據(jù)176例老年肺癌病人中文版GFI評分結(jié)果，將術(shù)前衰弱評分≥4分的病人作為衰弱組（58例），將術(shù)前衰弱評分<4分的病人作為非衰弱組（118例），對兩組老年肺癌病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，結(jié)果見表2。

表2 老年肺癌病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例

2.3 老年肺癌病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析 以術(shù)前衰弱情況（非衰弱組=0，衰弱組=1）為自變量，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（否=0，是=1）為因變量，進行二元Logistic回歸分析，以研究術(shù)前衰弱對老年肺癌病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響。結(jié)果顯示，在未校正時，術(shù)前衰弱是老年肺癌病人術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生的危險因素[OR=9.041，95%CI(4.334，18.862)]。將年齡、合并疾病、病理分期作為協(xié)變量納入二元Logistic回歸模型，校正混雜因素后再次分析術(shù)前衰弱對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響，結(jié)果顯示，在校正年齡、合并疾病、病理分期等混雜因素后，術(shù)前衰弱仍是術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素[OR=6.255，95%CI（2.848，13.738）]。詳見表3。

表3 老年肺癌病人術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生的Logistic回歸分析

2.4 衰弱評估、ASA分級以及聯(lián)合應(yīng)用對老年肺癌病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的預(yù)測作用 對176例老年肺癌病人進行術(shù)前衰弱評估以及ASA分級，運用AUC評估術(shù)前衰弱以及ASA分級對老年肺癌病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的預(yù)測作用，結(jié)果顯示，術(shù)前衰弱預(yù)測老年肺癌病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的AUC為0.755（0.685，0.817），以衰弱指數(shù)≥3分為截斷值，其約登指數(shù)為0.451，靈敏度、特異度最高，分別為0.576和0.774；ASA分級預(yù)測老年肺癌病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的AUC為0.707（0.634，0.773），以3級為截斷值，其約登指數(shù)為0.413，靈敏度為0.615，特異度為0.798。衰弱評估聯(lián)合ASA分級預(yù)測老年肺癌病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的AUC為0.806（0.739，0.861），其與單獨使用ASA分級預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的AUC之差為0.099，Z值為4.157（P<0.001），診斷價值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前衰弱評估提高了ASA分級對老年肺癌病人術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生情況的預(yù)測效能。衰弱評估聯(lián)合ASA分級預(yù)測老年肺癌病人術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生情況的ROC曲線見圖1。

圖1 衰弱評估聯(lián)合ASA分級預(yù)測老年肺癌病人術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生情況的ROC曲線

3 討論

3.1 術(shù)前衰弱是老年肺癌病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素 本研究結(jié)果顯示，在校正年齡、合并疾病及病理分期等混雜因素后，衰弱組老年肺癌病人術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險是非衰弱組病人的6.255倍，表明術(shù)前衰弱是老年肺癌病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。與Robinson等[10]在一項前瞻性隊列研究中得出的結(jié)果相似。國外相關(guān)研究證實，術(shù)前衰弱的老年病人術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險會增高，且衰弱組老年病人住院時間更長，30 d再入院率更高[11]。在我國，雷建國等[12]發(fā)現(xiàn)，衰弱是老年人腹腔鏡術(shù)后住院時間延長的獨立危險因素，衰弱老年病人住院時間延長風(fēng)險是非衰弱老年病人的5.26倍。另外1項對普通外科老年病人術(shù)前衰弱的研究表明，衰弱病人發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險是非衰弱病人的3.512倍[13]。衰弱增加了老年病人術(shù)后并發(fā)癥、死亡等風(fēng)險，增加了健康資源消耗[14]。故有研究者將基于護士主導(dǎo)的衰弱干預(yù)應(yīng)用于老年手術(shù)病人，結(jié)果顯示，病人住院時間縮短，并發(fā)癥發(fā)生減少[15]。癌癥也是衰弱發(fā)生的危險因素[16]。當(dāng)前，我國肺癌負(fù)擔(dān)仍然較重，接受手術(shù)治療的老年肺癌病人較多，在腫瘤專科實踐中，醫(yī)護人員應(yīng)注重接受手術(shù)治療的老年肺癌病人的術(shù)前衰弱評估，及時識別衰弱狀態(tài)，積極進行有效的術(shù)前衰弱管理，以改善老年肺癌病人預(yù)后。

3.2 術(shù)前衰弱評估對老年肺癌病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生具有預(yù)測作用 目前，臨床上常運用ASA分級對擇期進行手術(shù)治療的病人進行術(shù)前整體風(fēng)險評估。該工具主要根據(jù)病人疾病的嚴(yán)重程度進行主觀評價，雖缺乏對老年病人身體儲備方面的評估[17]，但具有測評老年病人身體儲備情況以及抗應(yīng)激能力的功能[18]。本研究結(jié)果顯示，ASA分級預(yù)測老年肺癌病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的AUC為0.707，術(shù)前衰弱評估預(yù)測老年肺癌病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的AUC為0.755，術(shù)前衰弱評估聯(lián)合ASA分級預(yù)測老年肺癌病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的AUC為0.806。可見，術(shù)前衰弱評估提高了ASA分級對老年肺癌病人術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生情況的預(yù)測效能。Hamaya等[19]在一項前瞻性隊列研究中證實，術(shù)前衰弱評估可以提高ASA分級對胸腹部外科手術(shù)老年病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)測能力，其AUC上升為0.858。國內(nèi)1項研究也得出衰弱評估聯(lián)合ASA分級可以有效預(yù)測老年普通外科病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的結(jié)論[20]。在腫瘤專科實踐中，老年病人在手術(shù)中獲益程度可以通過術(shù)后結(jié)局指標(biāo)情況進行有效評判[21]。老年病人術(shù)前生理儲備狀況、手術(shù)風(fēng)險益處比例可以通過衰弱測評進行整體性衡量。腫瘤專科醫(yī)護人員對老年肺癌病人進行術(shù)前衰弱評估，并積極進行有效的衰弱干預(yù)與管理，可以在一定程度上減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險比例。

3.3 術(shù)前衰弱評估和管理對老年肺癌病人的手術(shù)決策及預(yù)后具有實踐價值和現(xiàn)實意義 本研究結(jié)果顯示，術(shù)前衰弱對老年肺癌病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況具有預(yù)測價值（AUC=0.755）。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的老年人接受手術(shù)治療，但目前尚無針對老年人術(shù)前手術(shù)風(fēng)險的統(tǒng)一評估工具[22]。老年人術(shù)前身體狀況與術(shù)后不良結(jié)局有密切關(guān)系[23]。晉聰聰?shù)萚24]研究后認(rèn)為，早期衰弱風(fēng)險常規(guī)篩查以及有效的衰弱風(fēng)險管控對老年病人的臨床結(jié)局以及生活質(zhì)量都有重要意義。Raj等[25]對老年人術(shù)前手術(shù)風(fēng)險測評工具進行研究，比較了改良衰弱指數(shù)與傳統(tǒng)評分在心力衰竭病人治療中的預(yù)測作用，得出改良衰弱指數(shù)對病人術(shù)后住院時間和30 d再入院率具有更高的預(yù)測價值。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前衰弱評估對老年肺癌病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生具有預(yù)測價值。在腫瘤專科實踐中，醫(yī)護人員可通過對老年病人進行積極的術(shù)前衰弱評估，并針對早期衰弱狀況及時進行有效干預(yù)和管理，從而達(dá)到減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高老年肺癌病人術(shù)后生活質(zhì)量的目的。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前衰弱是老年肺癌病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，術(shù)前衰弱評估可以預(yù)測老年肺癌病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。腫瘤專科醫(yī)護人員應(yīng)重視老年腫瘤病人圍術(shù)期風(fēng)險測評，并運用有效、可行的干預(yù)措施進行管理，從而提高老年惡性腫瘤病人術(shù)后生活質(zhì)量。本研究由于時間限制，只對老年肺癌病人術(shù)前衰弱與術(shù)后住院期間短期并發(fā)癥的相關(guān)關(guān)系進行了研究，未進行術(shù)前衰弱與術(shù)后長期不良健康結(jié)局關(guān)系的隨訪研究，今后可延長隨訪時間，更全面地了解術(shù)前衰弱與術(shù)后長期不良健康結(jié)局的相關(guān)性。