營養支持聯合康復訓練對顱腦損傷患者術后康復的影響

趙凱聞 靳 崢

天津市環湖醫院 300350

顱腦損傷是一種嚴重創傷類型，患者由于腦組織受到重創，常伴有不同程度意識障礙，難以自主進食，加上機體處于高耗能、高反應狀態，極易導致機體能量供應不足，從而影響疾病預后[1]。營養支持是顱腦損傷患者的重要輔助治療手段，但以往傳統的腸外營養易導致患者腸黏膜屏障功能降低，造成患者腸道菌群失調，從而加大患者腸源性感染的發生率[2]。研究表明[3]，康復訓練對顱腦損傷患者術后肢體功能恢復具有較大的促進作用。本文旨在探討營養支持聯合康復訓練對顱腦損傷患者術后康復的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月—2020年12月接收的82例顱腦損傷患者。入選標準：(1)傷后6h內入院；(2)均經頭顱CT和MRI檢查證實；(3)入院時格拉斯哥(GCS)評分3～8分；(4)經手術或復蘇后循環穩定；(5)滿足腸內營養支持指征；(6)首次置管；(7)家屬對研究知情同意。排除標準：(1)多發傷；(2)既往有消化系統疾病；(3)胃腸道解剖結構改變；(4)多器官功能衰竭；(5)精神障礙類疾病。本研究征得醫院倫理委員會批準。將82例患者根據隨機數字表法分為對照組與觀察組，各41例。對照組男24例，女17例；年齡21～73歲，平均年齡(54.29±5.29)歲；GCS評分4～8分，平均GCS評分(6.14±1.12)分；車禍傷29例，墜落傷8例，銳器傷4例。觀察組男22例，女19例；年齡22～72歲，平均年齡(53.29±5.24)歲；GCS評分3～8分，平均GCS評分(6.13±1.11)分；車禍傷27例，墜落傷9例，銳器傷5例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予常規降顱內壓、抗感染、脫水、吸氧、吸痰等對癥治療，患者術后給予早期腸內營養支持，置管前10min靜脈注射10mg甲氧氯普胺(天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020967)。對照組采用傳統經鼻胃管方式實施腸內營養，操作者協助患者取平臥位，再將CH14-110復爾凱鼻胃管[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，蘇食藥監械(準)字2014第2661140號]包裝打開，使用引導鋼絲置于鼻胃管管道，采用石蠟對管道前中部分進行潤滑，緩慢將管道插入至預定長度,管道外端懸空約為40cm，妥善固定胃管，行X線腹部拍片，對置入管道的長度進行微調，以確保管道位于胃內，鼻飼6次/d，150～200ml/次。觀察組則采用鼻空腸管營養支持聯合康復訓練。(1)鼻空腸管營養支持：根據患者具體情況采用間斷持續輸液泵泵入營養液，分為兩步，第一步按照傳統方法將管道送至胃內，第二步再將管道送至空腸，協助患者取右側臥位，頭部上抬40°，操作者右手握住CH10-145螺旋型鼻腸管[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，蘇食藥監械(準)字2014第2661139號],距患者鼻孔10～15cm處上舉起管道，使其呈90°弧形彎曲，用左手輕壓管道使其保持在患者鼻孔中，再根據患者的胃腸道蠕動緩慢送管，這一過程需嚴格遵循進—停—進—停的節奏，停的時候給予輕微阻力，避免管道退出，管道送至85～95cm時結束送管，并妥善固定管道。送管至70～80cm時需暫停操作，通過腸液抽吸試驗、負壓試驗、腸液引流試驗對管道位置進行初步判斷，再行X線攝片確定管道末端位置，對置入管道的長度進行微調，以確保管道在空腸位置上。鼻空腸管置入成功后，每4h用50ml溫開水脈沖式沖管1次，定期檢查管道是否移位，管飼有渣的藥物前后再行沖管。(2)康復訓練。①體位康復干預：患者術后重視體位管理，使患者患肢處于功能位，患肢部位墊上軟枕，減輕患肢壓迫，降低疼痛感，同時每2h調整1次體位，防止肌肉萎縮和痙攣等情況出現。②關節康復訓練：由責任護士通過按、柔、搓、搖等手法對被動患者身體各關節穴位按摩，以刺激患肢部位血液流通；指導并協助患者就進行關節運動，包括肩關節、肘關節、膝關節、髖關節、踝關節及跗跖關節等。③吞咽功能康復訓練：顱腦損傷患者術后常會伴有吞咽困難、飲水嗆咳等，為此，需及時通過洼田飲水試驗評估患者的吞咽功能，一經發現，應重點關注，并指導其早期吞咽功能訓練，調整患者飲食結構，情況嚴重者，可給予鼻飼營養。④語言功能康復訓練：顱腦損傷患者大多會出現大腦語言區受損，部分患者后期有可能出現運動性失語，為此，在患者術后需要給予必要的語言功能康復鍛煉，訓練內容由簡單到復雜，如啊、呀、水杯、吃等簡單對話開始，再進行閱讀理解訓練，如簡單的讀報，最后對話訓練，增加患者綜合處理能力。

1.3 觀察指標 (1)觀察兩組患者的反流、誤吸、腹瀉、出血等腸內營養并發癥發生率，其中胃內食物經賁門、食管由口腔流出表示反流，有明顯的嘔吐、咳嗽等癥狀，且氣道中吸出胃內容物表示誤吸，排出水樣便，每日排便次數超過3次表示腹瀉，負壓引流出咖啡色內容物表示消化道出血[4]。(2)觀察兩組患者干預前、干預2周后的營養指標變化，采用全自動生化分析儀檢測，包含血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)水平。(3)觀察兩組患者干預前、干預2周后上肢及下肢的功能變化。采用Fugl-Meyer量表(FMA)對兩組干預前后的上肢功能及下肢功能進行評價，分值越高表示肢體運動功能越佳[5]。

2 結果

2.1 兩組腸內營養并發癥發生率比較 觀察組腸內營養并發癥發生率為4.88%，顯著低于對照組的19.51%(χ2=4.100，P=0.043<0.05)，見表1。

表1 兩組腸內營養并發癥發生率比較[n(%)]

2.2 兩組營養指標變化比較 干預后兩組PA及ALB水平均升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組營養指標變化比較

2.3 兩組干預前后FMA評分比較 干預后兩組上肢、下肢功能評分均升高，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預前后FMA評分比較分)

3 討論

顱腦損傷多為外傷因素造成，致殘率較高，患者容易發生肢體功能障礙，嚴重影響其預后。腸內營養是確保顱腦損傷患者術后康復的重要手段，但腸內營養效果除了與患者的胃腸功能有關外，還與營養支持途徑的選擇密切相關[3]。康復訓練是現代臨床治療的重要組成部分，康復訓練對顱腦損傷患者肢體功能的恢復具有積極促進作用[6]。鼻空腸管營養支持是一種新型的腸內營養支持途徑，主要在患者小腸內進行喂養，不但能夠滿足機體的能量供應需求，同時還能夠避免反流、腹瀉、誤吸等并發癥的發生，有效保證營養支持安全[7]。研究表明[8]，對危重癥營養支持患者給予床旁留置空腸營養管干預，患者的各項營養指標改善幅度均顯著高于常規鼻胃管營養干預，且患者的營養支持并發癥發生率為3.70%，顯著低于常規鼻胃管營養干預的13.58%。康復訓練與營養支持對顱腦損傷患者術后康復具有重要意義。

本文結果顯示，觀察組患者腸內營養并發癥發生率顯著低于對照組，且觀察組PA及ALB水平上升幅度顯著大于對照組，表明鼻空腸管營養支持聯合運動康復訓練可以降低顱腦損傷患者術后腸內營養并發癥，改善患者營養狀況。分析認為，這主要因為鼻空腸管腸內營養支持能夠穿過胃部直接將營養液送至空腸中，有效減輕對胃部造成的刺激，減少食物反流與誤吸的風險，確保患者能夠攝入足量熱能、蛋白質等，從而改善機體營養狀態，加快患者的傷口恢復；通過康復訓練，可以刺激神經細胞的再生及神經系統功能的重建，促進患者運動功能恢復，降低患者致殘率。二者聯合使用可以達到進一步促進機體營養的吸收強化效果。此外本文結果發現，觀察組上肢、下肢功能評分均顯著高于對照組，表明通過營養支持聯合康復訓練可以促進顱腦損傷患者肢體功能康復。

綜上所述，對顱腦損傷患者采用鼻空腸管營養支持聯合運動康復訓練，能夠有效降低腸內營養并發癥發生率，改善機體營養狀態，促進肢體功能康復，具備臨床推廣價值。