1例小兒支氣管肺炎合并肝功能損害、發(fā)熱的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

關(guān)錦蘭 黃澤圣

廣西梧州市婦幼保健院 543000

支氣管肺炎是由細(xì)菌、病毒或肺炎支原體等病原體引起的一種累及肺泡和支氣管壁炎癥。好發(fā)于嬰幼兒，小兒患肺炎后，會伴有發(fā)燒、咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難等多種癥狀。本文通過我院臨床藥師參與1例支氣管肺炎合并肝功能損害、發(fā)熱的兒童藥物治療過程，陳述臨床藥師參與藥物治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

1 病史資料

患兒女，5個月7d，體重4.2kg，因“鼻塞1周，發(fā)熱、痰鳴2d”由家人抱送入院。入院后查體：T:39.2℃，P:139次/min，R：42次/min，神清，反應(yīng)可，無紫紺，無皮疹，唇紅，咽充血，頸無抵抗。雙肺呼吸音粗，可聞及中量痰鳴音。心音有力，律齊，未聞及雜音。腹平軟，肝右肋下約3cm可及，質(zhì)軟，脾肋下未及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，四肢肌張力正常。血常規(guī)+全程CRP+SAA：血紅蛋白濃度104.00g/L↓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.04×109/L↑、中性粒細(xì)胞百分比62.70%、淋巴細(xì)胞百分比28.60%、血小板計(jì)數(shù)397.00×109/L、超敏C反應(yīng)蛋白10mg/L↑、C反應(yīng)蛋白192.0mg/L↑、血清淀粉蛋白240mg/L↑；肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶189.0U/L↑,谷草轉(zhuǎn)氨酶128.6U/L↑；生化、心肌酶未見明顯異常；甲肝、戊肝抗體：陰性。大便常規(guī)+隱血：黏液少。消化系統(tǒng)彩超：肝、膽、脾未見明顯占位性病變。胸片示：支氣管肺炎。患兒曾因“重癥肺炎”在南海人民醫(yī)院住院治療，曾有肝功能損害病史。入院診斷：(1)支氣管肺炎；(2)重度營養(yǎng)不良；(3)未分型肝炎。

2 藥物治療

患兒入院后經(jīng)驗(yàn)性給予哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染，利巴韋林注射液和磷酸奧司他韋顆粒抗病毒，注射用氨溴索靜滴、硫酸特布他林霧化溶液聯(lián)合吸入性布地奈德混懸液霧化抗炎平喘，還原型谷胱甘肽聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷注射液護(hù)肝。入院第2天，患兒熱峰達(dá)到39.1℃，我院臨床藥學(xué)科參與診治后，增加甲硝唑抗厭氧菌治療，暫停硫酸特布他林聯(lián)合吸入性布地奈德混懸液霧化。入院第3天，患兒熱峰達(dá)到39.5℃，治療上停用哌拉西林他唑巴坦鈉，升級使用美羅培南抗感染。入院第5天，患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)及肝功能均較前升高，我院臨床藥學(xué)科應(yīng)邀會診，繼續(xù)美羅培南加強(qiáng)抗感染治療，劑量降至10mg/kg，q12h；停用甲硝唑及利巴韋林，復(fù)方甘草酸苷使用頻率由qd改為bid； 增加西咪替丁注射液靜滴。使用美羅培南聯(lián)合甲硝唑的第4天(即入院第7天)，體溫恢復(fù)正常。入院第8天，復(fù)查血常規(guī)、肝功能提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、ALT、AST均明顯下降，入院第12天患兒病情好轉(zhuǎn)，血常規(guī)正常，肝功能好轉(zhuǎn)，可出院。患兒住院期間體溫?zé)岱遄兓鐖D1所示，藥物治療方案具體見表1，檢查結(jié)果前后對比見表2。

表2 患兒檢查結(jié)果前后對照表

圖1 患兒體溫?zé)岱遄兓?/p>

表1 1例支氣管肺炎、發(fā)熱合并肝功能損害的藥學(xué)監(jiān)護(hù)和藥物治療方案

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 患兒抗菌藥物藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1.1 抗菌藥物使用指征:患兒入院查體：T:39.2℃，咽充血，雙肺呼吸聲粗，可聞及中量痰鳴音和啰音，血常規(guī)+全程CRP+SAA結(jié)果顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞百分比增高，淋巴細(xì)胞百分比增高，超敏C反應(yīng)蛋白升高，C反應(yīng)蛋白升高，血清淀粉蛋白A升高，痰培養(yǎng)顯示是陰溝腸桿菌感染，胸片提示支氣管肺炎，符合兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的診斷[1]，考慮細(xì)菌感染。

3.1.2 抗菌藥物選用:目前CAP的初始治療均為經(jīng)驗(yàn)性的選擇能覆蓋CAP最常見的病原菌的抗菌藥物，3個月～5歲的嬰幼兒社區(qū)性獲得肺炎常見的病原菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌及肺炎克雷伯桿菌等[2]。哌拉西林鈉他唑巴坦鈉為廣譜半合成青霉素類哌拉西林鈉和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑他唑巴坦鈉組成的復(fù)方制劑，該藥可增強(qiáng)對產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌的抗感染作用，對大多數(shù)革蘭陽性菌、大多數(shù)革蘭陰性菌、需氧和厭氧菌具有廣譜抗菌活性。入院第2天，患兒發(fā)熱反復(fù)，不排除厭氧菌、真菌感染混合的可能，增加甲硝唑抗厭氧菌治療；第3天患兒仍反復(fù)發(fā)熱，根據(jù)感染部位、發(fā)病情況、之前使用抗菌藥物的效果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，升級使用美羅培南聯(lián)合甲硝唑抗感染，美羅培南是一個以單藥形式存在的碳青霉烯類抗菌藥，與亞胺培南不同的是在其C-1β位有一甲基，此結(jié)構(gòu)可以增加對 DHP-1 的穩(wěn)定性，因此不需聯(lián)用 DHP-1 抑制劑，同時在 C-2 位有二甲基胺酰基吡咯烷硫鍵，可增加對革蘭陰性菌的抗菌活性，對革蘭陽性菌、腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌等菌及厭氧菌有強(qiáng)大的抗菌作用[3]。使用美羅培南聯(lián)合甲硝唑的第2天(即入院第4天)熱峰有所減低，第4天(入院第7天)，患兒體溫恢復(fù)正常。

3.1.3 抗菌藥物劑量調(diào)整:根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》，哌拉西林他唑巴坦主要經(jīng)腎臟排泄，對肝臟損害較小[4]，對肝受損的患者無須進(jìn)行用藥劑量調(diào)整。甲硝唑應(yīng)用在原有肝臟疾患者，劑量應(yīng)當(dāng)減量，在患兒復(fù)查肝功能指標(biāo)持高不減時，停用甲硝唑。患兒入院第4～5天，發(fā)熱熱峰有所降低，繼續(xù)美羅培南加強(qiáng)抗感染治療，美羅培南對肝功能不全病人不必要進(jìn)行劑量調(diào)整。

3.2 患兒護(hù)肝藥物監(jiān)護(hù) 患兒曾有過肝功能損害病史，給予還原型谷胱甘肽聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷護(hù)肝，外源還原型谷胱甘肽能補(bǔ)充內(nèi)源不足，通過提供氫離子抗氧自由基，對抗細(xì)胞膜的脂質(zhì)過氧化，改善肝臟的微循環(huán)，復(fù)方甘草酸苷的主要成分為甘草酸一銨、甘氨酸和半胱氨酸，具有糖皮質(zhì)激素樣作用，能夠減少炎性介質(zhì)的活性，保護(hù)肝細(xì)胞。還原型谷胱甘肽、復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合護(hù)肝臨床療效顯著[5]，入院第5天，復(fù)方甘草酸苷使用頻率加大為bid，同時停用甲硝唑及利巴韋林，入院第8天，復(fù)查肝功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶值均大幅度降低。出院前復(fù)查肝功能，明顯好轉(zhuǎn)。

3.3 抗炎平喘藥物的監(jiān)護(hù) 患兒雙肺呼吸音粗，可聞及中量痰鳴音，給予鹽酸氨溴索化痰，機(jī)械輔助排痰，鑒于患兒年紀(jì)幼小，有重度營養(yǎng)不良，呼吸道黏膜更為脆弱，大量的濕冷霧氣突然與患兒的高反應(yīng)性氣道接觸，表現(xiàn)出明顯、過強(qiáng)的支氣管平滑肌收縮反應(yīng)，引起痙攣性嗆咳、憋氣、心慌胸悶、氣喘加重等不良反應(yīng)[6]，故建議暫停布地奈德和特布他林氧氣驅(qū)動霧化。

3.4 對藥物不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù) (1)抗菌藥物普遍的不良反應(yīng)為胃腸道癥狀，比如惡心、嘔吐、腹瀉，應(yīng)提醒家屬要觀察患兒的大小便次數(shù)及形態(tài)，若出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉可適當(dāng)使用活菌藥物，且用藥時間應(yīng)與抗菌藥物間隔至少2h 。還需要注意美羅培南有皮疹、瘙癢、藥熱等過敏反應(yīng)，偶見過敏性休克，應(yīng)提醒患兒家屬觀察患兒皮膚是否有發(fā)紅、皮疹，在藥物治療方案里已經(jīng)有抗組胺藥物，醫(yī)生根據(jù)病情是否開具口服的抗組胺藥物。(2)復(fù)方甘草酸苷可引起假性醛固酮癥，表現(xiàn)為低血鉀、血壓上升、浮腫、尿量減少等假性醛固酮增多癥狀，使用該藥物應(yīng)該監(jiān)測電解質(zhì)水平，若有血清鉀指標(biāo)異常情況，應(yīng)停止給藥。(3)磷酸奧司他韋對1歲以下兒童的安全性和有效性尚未確定，比較常見的不良反應(yīng)是嘔吐、腹痛、鼻衄、耳痛和結(jié)膜炎，繼續(xù)服藥也可緩解，應(yīng)提前告知患兒家屬。該患兒在整個藥物治療過程中，沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)。

4 討論

抗菌藥物的選用一定要遵守國家相關(guān)的指南，如《國家抗微生物指南》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》等以及藥品說明書。還原型谷胱甘肽聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷治療肝功能損害患兒，護(hù)肝作用相輔相成，效果良好，值得臨床上大力推廣。低溫度的氧氣流對重度營養(yǎng)不良患兒高反應(yīng)性氣道的突然接觸引發(fā)的一系列不良反應(yīng)，有報道指出：氧氣驅(qū)動加溫霧化能明顯地減少氣道高反應(yīng)性患者霧化不良反應(yīng)的發(fā)生，提高霧化治療的依從性，從而提高臨療效。