急性缺血性卒中患者就醫行為決策現狀及影響因素研究進展

張伯煜，郭玉成，崔玉霞，李英麗，呂雨梅

2019年全球疾病負擔研究顯示[1]，我國居民的卒中終身發病風險為39.9%，居全球首位。發病4.5 h內進行靜脈溶栓是目前缺血性卒中的最佳治療措施，而我國缺血性卒中患者的靜脈溶栓率低于3%[2]，就醫延遲為其重要原因之一。就醫延遲分為院前延遲和院內延遲，近年來隨著醫療機構中卒中綠色通道和救治網絡的建立及完善，院內延遲時間已明顯縮短，而院前延遲并未顯著改善[2-4]。院前延遲分為患者延遲和轉運延遲，其中患者延遲的主要原因是決策是否就醫的時間過長，轉運延遲主要是由患者選擇就醫工具和就醫機構的決策不當所致。本文關注急性缺血性卒中患者就醫行為中對就醫時機、就醫工具以及就醫機構的決策，對其現狀和影響因素進行綜述，以提出針對性的干預靶點。

1 就醫行為決策的概念

目前，就醫行為決策尚無統一概念，研究者常根據各自的研究視角及研究目的對其進行界定。Moloczij等[5]將卒中就醫行為決策的形成過程分為癥狀識別、癥狀解釋、協商對策、采取行動等環節。Ihaji等[6]提出，決策過程先于就醫行為，該過程受個人、家庭、社會等相關特征和行為的控制。王晨力[7]則從行為經濟學的角度對就醫行為決策進行分析，將其定義為個體在社會政治、經濟、文化環境的影響下，綜合權衡自身需要和期望、環境資源及外在限制條件而做出的一種行為決策。本文總結既往研究的經驗，將就醫行為決策界定為患者在覺察出疾病癥狀后，綜合評估自身資源和社會環境而做出的當前最恰當的選擇。

2 卒中患者就醫行為決策現狀

2.1 就醫時機決策現狀 是否就醫是患者在卒中發生后要進行的首要決策，鑒于急性卒中的發病特點，患者多會選擇就醫，故本文僅對就醫時機進行討論。

研究顯示，多數患者不能在發病60 min內做出就醫決定，即發生了不同程度的決策延遲，這種延遲時間在72～600 min不等[8-10]。Ruiz等[8]的研究表明，再灌注治療時間每延長30 min，缺血性卒中患者臨床結局良好的可能性將下降15%，而在卒中癥狀發生后15 min做出就醫決策可顯著改善患者的臨床結局。Gonzalez-Aquines等[9]的研究顯示，患者從發病到求助的中位時間為60 min，僅37.5%的患者能在卒中發生后及時到達醫院溶栓。Soto-Cámara等[11]的研究顯示，卒中患者就醫決定的決策中位時間為140 min，遠遠超出了最佳決策時間段，而且在15 min內做出就醫決策的患者僅占25%。楊威等[12]的研究顯示，我國卒中患者的平均就醫決策時間為125 min，延遲率為67.9%。由此可見，國內外卒中患者就醫時機決策情況均不容樂觀，應對高危人群及其家屬進行卒中急救知識的普及，以期患者或家屬在發病后盡快做出就醫決策，從而提高急性期的再灌注治療率，改善患者的臨床結局。

2.2 就醫工具決策現狀 卒中患者的就醫工具主要包括急救車和非急救車（私家車、出租車等）。選擇急救車作為就醫工具是縮短轉運延遲的重要因素，在該就醫模式下，急救醫師在轉運途中即可完成對患者的初步評估并聯系卒中診療團隊，使患者可更快速地獲得專業醫療救助[13-14]。針對卒中的院前急救調查顯示，澳大利亞急救系統的利用率達76%[15]、瑞典為62%[16]、美國為60%[17]，而我國卒中中心的數據顯示，僅12.5%的卒中患者使用急救車到達醫院，且急救系統的使用率存在較明顯的地域和城鄉差異[18]。目前在我國的卒中急救診療中，急救車的利用率尚有待提高，未來應注重引導患者對卒中癥狀的正確認識，鼓勵其將聯絡急救醫療服務作為發病后的首選就醫工具，以縮短就醫時間。

2.3 就醫機構決策現狀 卒中患者在選擇就醫機構時，常首先考慮發病地點與所選醫療機構的地理距離，所選距離越近，轉運時間越短，越有助于早期溶栓。但距離更近的醫療機構（如衛生院、社區醫院等）不一定具備卒中緊急救治的能力，或者沒有進行更高級診療（如動脈溶栓、支架置入等血管內治療）的能力，因此造成的二次轉運反而加重院前延遲。因此，就醫機構決策需患者權衡醫院級別與就醫距離做出綜合判斷。王潔玉[19]對河南省卒中患者的首診機構進行了調查，結果顯示70.7%的患者選擇基層醫療機構，而黃翔[20]的研究發現，廣州市的卒中患者以選擇省級醫院為主（41.07%）。這2項研究中患者對就醫機構選擇的不同考慮與患者所處的地理環境、可利用的醫療資源、患者的醫療知識儲備等差異有關，但總體來說，無論患者構成和地域的差異如何，患者更多地傾向于優先選擇距離近的醫療機構[19-20]。卒中患者對就醫機構的選擇涉及更多的卒中救治知識，最佳決策需要綜合考慮距離、醫院的救治能力以及對患者病情的正確判斷，應對高危人群普及醫療相關政策，宣傳醫療機構的常規選擇決策，以使患者能做出最佳的就醫機構選擇。

3 卒中患者就醫行為決策的影響因素

3.1 人口經濟學因素 與患者就醫行為決策相關的人口學和經濟學因素主要有年齡、性別、經濟水平等。Potisopha等[21]的研究發現，年齡≥65歲是就醫決策延遲的獨立影響因素。Lee等[22]的研究顯示，相比于男性，女性卒中患者的決策延遲時間更長。不過也有研究的結果并不支持上述觀點[23]。總之，目前關于年齡、性別等人口學因素對卒中患者就醫行為決策的影響仍需更多的調查和分析。此外，經濟水平可能也是影響卒中患者就醫行為決策的重要因素之一，研究提示，經濟狀況越差，患者的就醫延遲越嚴重，醫療費用過高和醫療保障體系不健全均可推遲患者的就醫決策[24]。

3.2 疾病相關因素 卒中發病時的癥狀特點與患者的就醫決策延遲相關。Kharbach等[25]發現，急性發病，臨床表現為運動或語言障礙的患者其就醫決策時間較短，而表現為頭暈、眩暈、頭痛等不典型癥狀的患者，常由于癥狀識別和嚴重程度感知出現偏差，易忽略癥狀或傾向于等待癥狀自行消失，從而導致就醫決策延遲。此外，卒中癥狀的嚴重程度也是患者就醫決策時間及就醫工具決策的重要影響因素。有研究顯示，發病時NIHSS較高（≥17分）與患者就醫決策時間短（＜15 min）和首選急救車呈正相關[8，22]。癥狀越嚴重，越能在早期引起患者及其周圍人的重視，并促使患者盡早做出就醫的行為決策。其他的一些疾病因素，如卒中的病因分型、既往病史等也均可能影響患者的就醫決策。有研究者認為，卒中的病因分型與決策延遲有關，如腔隙性腦梗死、部分前循環梗死患者的就醫決策時間往往相對延長[8，26]。在既往病史中，有糖尿病史或合并胰島素治療的卒中患者的就醫決策時間更短[9]。

針對不同疾病特點或因素對患者就醫決策的影響，后續應加強對不典型卒中癥狀的宣傳教育，幫助患者盡早識別卒中癥狀，促進決策過程。另外，在合并不同基礎疾病、不同卒中機制的患者人群中，應進行針對性的卒中診療決策宣教，以優化患者在首次卒中或卒中復發時的就醫決策。

3.3 環境因素 卒中發病時周圍的物理環境主要包括發病時間、發病地點、就醫距離等。與日間發病的患者相比，夜間發病者及時到達醫院的比例更低；在家發病的患者相較在工作地點發病者的院前延遲更長[27]。這可能因相比夜間和獨自在家，日間和在工作地點發病的患者可被更迅速地發現，因此可以更快地進行就醫決策。就醫距離也常影響卒中患者的醫療服務利用決策，就醫距離越遠，患者首選急救車的比例越高[8，25]。

社會環境是指患者的居住狀態及發病時周圍人的影響，后者在患者就醫行為決策過程中起決定性作用。卒中后尋求醫療幫助的決策僅3%～26%由患者自己做出，37%～68%的決策由家屬或周圍人做出，家屬或周圍人對疾病的不同認識和反應對就醫決策的時間、就醫工具以及醫療機構的選擇均有顯著的影響[28-29]。因此，通過大眾教育和動員，提高大眾識別卒中癥狀、快速做出反應的能力，從而協助患者盡快做出正確的應對決策是未來干預的重點。此外，卒中患者的居住狀態亦會影響其就醫行為決策，與他人共同居住是就醫決策時間≤60 min的獨立保護因素，而獨居則會妨礙卒中患者發病時求助急救醫療服務[30]。

3.4 認知相關因素

3.4.1 卒中癥狀的識別和嚴重程度的感知 卒中患者及其家屬和周圍人具備的卒中相關知識可對就醫行為決策產生不同影響。有研究顯示，患者的卒中相關知識水平與就醫決策延遲無直接相關性[29，31]，但患者對急救電話的了解可縮短就醫決策時間[28]。1項系統評價顯示，卒中教育活動可顯著提高公眾對卒中癥狀的認識，但對緊急事件應對行為卻無明顯影響[32]。由此可見，在卒中的就醫決策中存在認知和行為分離現象，卒中相關的知識未轉變為有益的行為。Iversen等[30]的研究表明，患者對卒中的核心癥狀（面癱、肢體癱瘓和失語癥/構音障礙）知識的了解與發病時聯絡急救醫療服務的關系不明顯，而家屬或周圍人了解≥2項卒中核心癥狀可增加呼叫急救醫療服務的比例，提示大眾的卒中相關知識水平對患者的就醫決策起重要作用。

就醫行為決策過程分為癥狀識別、解釋癥狀、協商對策、采取行動等步驟。癥狀識別為決策過程的第1步，識別出卒中癥狀、感知到癥狀的嚴重性從理論上可縮短就醫決策時間，有研究者認為卒中患者及周圍人對疾病嚴重程度的高感知水平對患者呼叫急救醫療服務有促進作用[6，33]。Shin等[34]的研究顯示，缺乏對卒中癥狀的認識，可阻礙患者對急救醫療服務的利用。在真實世界中，部分患者雖識別出卒中癥狀，但仍未選擇立即就醫，未來應進行深層次的研究來探討患者知識與行為分離的原因，尋找有效的干預措施，以促進患者的行為轉變。

3.4.2 健康信念 健康信念包括對疾病易感性和嚴重性的感知，健康動力及自我效能，作為健康知識向行為轉變的關鍵環節，健康信念是形成就醫決策及行為過程中的重要影響因素。卒中患者對正確應對疾病相關癥狀的信念越高，決策時間則越短。Gu等[18]的調查提示，健康信念是青年卒中患者就醫延遲的獨立影響因素。因此，應采取有效的干預措施，幫助患者樹立正確的健康信念，以利于其轉變就醫態度，優化就醫行為決策。

3.5 心理因素 可能影響卒中患者就醫行為決策的心理因素包括擔心、恐懼、否認、焦慮、抑郁等。患者對疾病預后的擔憂，可降低其就醫意向，導致延遲就醫[35]。對卒中不良結局的恐懼也可導致患者就醫延遲，特別是經歷過消極就醫體驗的患者，其對住院的恐懼可能超過就醫愿望，因此往往就醫延遲甚至拒絕就醫。有研究顯示，患者還常因否認或質疑卒中的發生，不將癥狀歸因于卒中，從而導致就醫決策延遲。此外，焦慮水平高的患者，更易做出就醫決定，而抑郁水平越高，患者的就醫決策時間越長[36]。

目前針對心理因素對卒中患者就醫延遲影響的研究相對較少，但總體而言，多數研究者認為心理因素對卒中患者的就醫行為決策形成過程有明確的影響，后續應進行有代表性的、更大范圍患者人群中的心理調查研究，以明確不同心理因素對卒中患者就醫決策的影響，為就醫決策延遲的心理干預提供靶點。

綜上所述，卒中患者的就醫行為決策受到人口學特點、經濟條件、卒中特點、環境因素、心理因素等多方面的影響，除此之外，一些其他因素，如家庭/社會角色沖突、就醫經驗、醫療服務獲取難易程度等，雖然針對性的研究較少，但目前的探索結果也提示其同樣可能影響患者的就醫行為決策[5，37-38]。

患者的就醫決策是卒中診療的起始點，是卒中患者能否在治療時間窗內得到再灌注治療的重要影響因素，該領域目前不僅研究較少，而且還缺乏高質量、大樣本量、代表性強的研究，因此尚缺乏統一的認識，研究結果也不能很好地轉化為臨床實踐。因此，未來學者應重視將臨床研究的窗口提前到院前，從而進一步地改進患者的醫療決策過程，減少卒中再灌注治療的院前延遲，進而改善患者的預后。