“互聯網+”在急性缺血性卒中救治中的應用進展

吳亭亭，劉亞飛，閆世曦，武一平，張忠波，張邯菲，房娉平

卒中是全球的第二大死因。卒中最新研究報告顯示：全球204個國家/地區1990-2019年的所有卒中新發病例中，缺血性卒中占62.4%[1]。早期再灌注治療（靜脈溶栓和血管內介入治療）是缺血性卒中發病超早期改善神經功能最有效的方法[2-4]，但其有時間依賴性，時間窗內治療越早，預后越好[5-6]。建設高效的急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）救治流程可以減少延誤，改善患者預后[7]。隨著互聯網技術的發展，以及現代醫院信息化、智慧醫療的不斷推進，基于“互聯網+”的卒中救治模式不斷改進。本研究就互聯網技術在AIS救治中的應用進行綜述，為改進“互聯網+”卒中救治模式提供幫助，從而更好地發揮互聯網信息技術在AIS救治中的作用。

1 基于“互聯網+”的急性缺血性卒中救治模式概述

“互聯網+”是指互聯網信息技術與傳統產業相結合，以改善服務模式、提升服務質量等方式實現傳統行業模式的升級和轉型[8]。“互聯網+醫療”是指以移動互聯網為載體，將物聯網、云計算、移動通信和大數據等信息通信技術與傳統醫療健康服務緊密融合而形成的新型醫療健康服務體系[9]。物聯網是指通過射頻識別、紅外感應器、全球定位系統等信息傳感設備的網絡連接，進行信息通信和交換，以實現智能化識別、跟蹤、定位、監控和管理的智能網絡系統。云計算是互聯網的“大腦”，利用互聯網的傳輸能力將數據處理過程由互聯網上的計算機集群完成數據的存儲和處理，這些集群由大型數據處理中心管理，按照需求分配計算資源，為用戶提供強大的計算能力[10]。

物聯網的管理模式是傳感端（射頻識別、傳感器等）、傳輸端（互聯網、移動互聯網和5G技術等）、云端（云計算、大數據技術、人工智能等）和應用端（各種網絡平臺）的四方聯動，形成一種集技術創新、管理創新、制度創新于一體的現代化智慧管理模式。傳感端是管理模式體系的輸入端，直接作用于環境，依靠各種傳感設備識別和捕獲信息。傳輸端是物聯網管理模型的基礎層，實現物體間的網絡連接，為物聯網提供數據傳輸支持。云端依靠強大的綜合分析功能，為物聯網管理模式的生存源源不斷地輸出動力。云在接收到傳感端捕獲的信息后，利用大數據技術、云計算等現代信息技術進行綜合分析，將決策者從煩瑣的信息分析過程中解脫出來。應用端包括領域應用層、公共服務層和中間層[11]。

建立“互聯網+”急性卒中救治模式的流程包括確定救治目標人群，建立院前急救無線通信系統、卒中單元、專家數據庫，質控機制等[12]。以一種卒中救治平臺為例，該體系包括急救調度指揮中心、卒中救治平臺等。卒中救治平臺由用戶管理、院前急救、院內急診分診、院內綠色通道、轉診/會診模塊和質控、卒中專病數據庫等模塊組成[13]。各模塊相互連接，通過數據通信鏈路實現院前、院內救治的無縫對接，患者未至，信息先到，減少院內延誤，縮短救治時間，提高救治效率。

基于互聯網技術，通過手機、電腦等設備，應用移動健康App，實現對患者體溫、血壓、血糖、心率等生命體征的檢測和管理，通過遠程醫療系統與醫師實時通信，提高疾病診斷和治療的準確性和醫療服務質量[14-15]，為AIS院前及院內救治提供新的診療模式。

2 “互聯網+”在急性缺血性卒中院前急救中的應用

AIS院前救治旨在縮短發病至入院時間（onset to door time，ODT）。“互聯網+”在AIS院前急救中的應用包括卒中識別系統、遠程醫療等。

2.1 卒中識別系統在急性缺血性卒中救治中的應用 數據顯示：超過一半的患者呼叫救護車在卒中癥狀出現1 h之后[16]，從而導致院前延遲，這與公眾對卒中的識別能力不足和卒中導致的言語不利、意識改變、行動能力下降等神經功能缺損癥狀相關[17-18]。因此，提高公眾對卒中的識別率并提醒及時就診至關重要。基于智能手機、智能手表/健身腕帶、臺式機/筆記本電腦/平板電腦等設備中的App識別和判斷AIS早期癥狀，并將結果傳至患者、患者家屬、醫師等終端設備，可縮短ODT。韓國延世大學醫學院開發了一款App幫助公眾進行卒中篩查，該App基于辛辛那提院前卒中量表（Cincinnati prehospital stroke scale，CPSS）內容制成相應的漫畫圖片，公眾可選擇與癥狀相符的漫畫圖片。如果公眾點擊異常的漫畫，系統便自動提醒患者卒中了，并提醒患者呼叫院前急救，使用該App可縮短接受靜脈溶栓患者的住院時間[19]。跌倒和無法站立是AIS的常見表現，癥狀嚴重的患者甚至無法求救，北京航空航天大學開發了基于可穿戴設備的新型跌倒檢測系統，該系統通過監測人體的運動，識別日常活動的下降情況，并自動向看護人發送幫助請求與患者的位置[20]。

2.2 遠程醫療在急性缺血性卒中救治中的應用遠程醫療是利用電信設備和信息技術向遠程的個人提供醫療服務，同時傳輸醫療信息給醫療團隊，其將醫學、計算機技術和通信技術融為一體[21]。遠程醫療為AIS患者提供及時、即時的專家檢查、診斷和治療意見，而不需要考慮醫療服務時間和距離的障礙。遠程醫療使有限的可用資源得到共享和充分利用，也使經濟欠發達地區享受更高水平的醫療共享服務。遠程醫療應用于AIS患者院前急救的模式包括基于卒中急救地圖的卒中中心遠程分診和對卒中患者的遠程診治。

2.2.1 遠程分診 AIS遠程分診是指在院前急救人員缺乏卒中相關救治能力時，遠程分診系統根據患者的癥狀、持續時間等臨床資料，進行智能系統評估或院內卒中成員評估，結合卒中急救地圖、全球定位系統技術，計算出患者發病位置與卒中中心的距離，選擇最近的、能力匹配的卒中中心進行轉診。對于無大血管狹窄的卒中患者，可直接選擇最近的卒中中心進行靜脈溶栓，對于需要血管內介入治療的患者，直接到具備血管內介入治療能力的高級卒中中心就診，減少卒中中心間轉診時間，從而改善AIS患者的預后[22]。美國的一項前瞻性研究顯示：在院前急救中開展遠程會診，根據患者的癥狀及持續時間選擇就診醫院是可行的，可縮短入院至靜脈溶栓時間（door-to-needle time，DNT）和入院至穿刺時間（door to puncture time，DPT）[23]。

2.2.2 遠程診治 遠程診治是指基于同步視聽遠程醫療等技術對AIS患者進行診斷及治療。當院前急救無法提供現場診斷時，基于物聯網、互聯網、5G、云計算等信息技術，通過移動CT等診斷設備和醫學影像傳輸和存檔、信息化疾病管理等系統，實時傳輸信息，實現院內卒中團隊對患者的快速診斷和救治[24-26]。多項試驗證實了卒中遠程診治實踐的可行性、可靠性、有效性、安全性，并發現不規范的遠程診治流程存在潛在危害[27-29]。研究發現，在卒中中心和接受遠程卒中服務的卒中中心，卒中患者的發病率和死亡率一致[30-31]，在農村等地區實施遠程卒中醫療，與常規救治相比，患者臨床結局更好[32]。中國人民解放軍南部戰區總醫院將“扁鵲飛救”系統應用于AIS院前急救中，院前急救人員接到呼救電話出車后，該系統與院前急救對接，創建患者急救群，院前急救人員到達現場對患者進行救治的同時，為患者佩戴腕帶、創建院前急救電子病歷、采集患者的基本信息、綁定腕帶編號、記錄NIHSS評分、使用藍牙耳機描述病情和記錄現場，系統實時自動采集患者的呼吸、血壓等生命體征，通過遠程傳輸系統將信息同步到院內卒中救治團隊終端和急診分診系統。院前急救人員基于遠程設備通過救護車與急救現場實時視頻監控系統與本院或上級醫院卒中團隊實施遠程會診，結合患者信息，對確診AIS并符合靜脈溶栓條件的患者在院外進行靜脈溶栓治療。對于疑似卒中患者，到院后，系統根據院前信息已提前完成掛號和分診，跳過急診科，直接到CT室檢查，縮短DNT。此外，“扁鵲飛救”系統通過記錄時間節點，可實現患者就醫全程時間軌跡自動跟蹤，根據救護車GPS定位與跟蹤系統，可設定最佳轉運路線。應用該系統后，AIS患者ODT縮短，并發癥減少，預后更好[33]，證實了遠程卒中診治的臨床應用價值。

3 “互聯網+”在急性缺血性卒中院前院內銜接中的應用

院前院內銜接在AIS再灌注治療中至關重要。基于醫療信息和通信技術，院前急救成員接到卒中患者后，提前通知接診醫院，實時共享患者影像等醫療信息，可改善患者預后[34-35]。為了改善AIS患者預后，時間窗內盡早溶栓，我國開發了名為“GREEN”的App應用于北京EMS和急診科，該APP整合院前通知、實時溝通、病歷創建等功能，應用該App，AIS患者DNT中位數提前，DNT≤60 min比例提高，通過救護車轉運的AIS患者DNT短于自行到院的卒中患者[36]，由此可見，基于互聯網技術，使用智能手機平臺參與AIS患者管理是可行的。

4 “互聯網+”在急性缺血性卒中院內綠色通道中的應用

我國指南指出：醫院應建立卒中快速診治綠色通道[7]，旨在縮短DNT、DPT，提高再灌注治療率。院內AIS救治流程包括呼叫整個AIS救治團隊成員、神經成像、抽血化驗、知情同意、溶栓藥物注射等流程，傳統上AIS救治團隊通過電話交流，安排各步驟“串聯”完成，耗時較長。多家醫院開發出不同功能的App應用于AIS院內綠色通道，實現患者狀態和信息的實時更新[37]，卒中救治團隊成員溝通協調[35]，使綠色通道更加高效、便捷、實用、可視化[38-40]。基于信息化技術，可實現AIS救治流程時間節點的自動采集，為質量管理提供準確的數據支持，實現臨床持續質量改進，優化綠色通道，從而縮短DNT、DPT，改善患者預后。上海市第十人民醫院根據卒中相關指南規范，將救治流程分為15個環節，并設置各環節的執行地點、執行角色、執行方式。對于可自動監控的環節，設置監控條件，對于需要手動錄入的節點，使用掌上電腦（personal digital assistant，PDA）掃描提前打印并布置的二維碼，從而記錄時間節點。通過PDA等移動設備，實現質控時間節點的實時采集，對卒中救治流程進行精細化管理。將后臺自動提取和手工確認的數據相結合，獲得客觀、準確的救治流程數據，為臨床質控提供關鍵依據[41]。

5 “互聯網+”在急性缺血性卒中應用中的倫理學問題

在互聯網技術、通信設備為群眾提供優質的醫療服務時，我們應重視醫療過程中的數據機密性、隱私性和安全性，德國的一家安全公司公布了健康數據泄露事件，其內容包含了患者的姓名、疾病、影像圖像等資料[42]，因此，在使用第三方App（電腦、平板、手機上的App）來傳輸個人信息時應更加謹慎。此外，應尊重患者的自主選擇權和知情同意權，以及保證醫療服務的可及、公平、安全且符合法律法規。

總之，隨著現代技術的發展，互聯網技術得到了充分的發展和廣泛的應用，但在AIS救治中應用還較少。未來，應結合我國國情，探索AIS救治模式的完整性、科學性、客觀性和通用性，將大數據、云計算、人工智能技術與AIS救治相結合，構建“互聯網+”AIS救治的新模式。