王繼安辨治小兒肺系疾病經(jīng)驗

李久杰， 田云龍， 王靖， 王愛珍， 李亞群

王繼安(1919-2011)，師承于江蘇省姜堰兒科名醫(yī)丁伯安、東臺儒醫(yī)潘味清，1944年懸壺桑梓，1948年由東臺遷居泰州，以個體行醫(yī)為生，1955年與多位泰州中醫(yī)組成“五人聯(lián)合診所”，翌年并入西壩口“中心聯(lián)合診所”，1958年底進入泰州聯(lián)合醫(yī)院(泰州市第三人民醫(yī)院前身)，1980年調(diào)入泰州市中醫(yī)院，為泰州市中醫(yī)院兒科創(chuàng)始人以及里下河王氏兒科創(chuàng)始人，曾任江蘇省中醫(yī)學會兒科專業(yè)委員會委員，專業(yè)方面擅長小兒出疹性疾患，呼吸、消化及腎炎等疾病。

小兒肺系疾病臨床最為常見，病種包括小兒感冒、咳嗽、肺炎喘嗽[1]以及溫熱病如麻疹肺炎、百日咳等。小兒咳嗽分為急性咳嗽和慢性咳嗽[2]，急性咳嗽多為外邪犯肺所致，慢性咳嗽是指咳嗽持續(xù)4周以上不愈，咳嗽變異性哮喘、上氣道綜合征及呼吸道感染后咳嗽占前三位[3]，部分患兒西藥治療效果欠佳，中醫(yī)藥在治療小兒慢性咳嗽有其獨特優(yōu)勢，有研究認為中藥是通過抗炎機制達到治療小兒慢性咳嗽的目的[4]。

王繼安老中醫(yī)有感小兒溫熱病發(fā)病率高，且小兒為純陽之體，感邪之后易于熱化，曾求教儒醫(yī)潘味清，在行醫(yī)過程中碰到麻疹肺炎患兒尤多，王老師在患兒進門之前未抬頭，僅憑患兒咳聲就能判斷又來了個麻疹患兒，以宣透清解法治療，收效顯著，現(xiàn)總結(jié)王老師治療小兒肺系疾病經(jīng)驗如下。

1 宣肅有別，以利肺氣升降

王老師認為肺氣不宣多為外感風寒初起，惡寒無汗、鼻塞多嚏，且有咳嗽不爽、胸悶、呼吸欠暢、咽癢咽痛，或有胸脅痛，一般兼見發(fā)熱、咽痛、鼻流涕、頭痛、頸項僵硬等，或有全身肌肉、關(guān)節(jié)酸痛、出疹不透等；而肺失肅降多見咳聲響亮，往往晝輕夜甚，伴有氣逆上沖或氣不相接，胸脅滿悶，喘促痰鳴；或呈痙咳、嗆咳，進食或有煙霧刺激則咳作，痰出氣順方可得片刻緩解。臨證二者不可混淆，差之毫厘，用藥謬以千里，失治誤治矣。

2 清溫勿過，辨治及時準確

王老師認為小兒肺臟嬌嫩，既惡熱又惡寒。臨證雖辨之為熱證，但其藥不宜大寒，稍過極易傷及肺氣；反之，辨之為寒證，其藥當忌溫燥，否則易耗散肺陰。小兒脾常不足，清肺之品宜選金銀花、連翹、黃芩、生石膏、知母、菊花、蒲公英、蘆根等甘寒之品，不宜選用黃連、大黃、穿心蓮等大寒之品。溫肺之品宜選桂枝、干姜，不宜選用附子、肉桂、麻黃等辛溫大熱之品。

3 補瀉適時，務(wù)求邪去正安

關(guān)于補法，王老師強調(diào)：小兒素體肺氣偏虛或陰分不足，治療中尤要顧護肺氣或育養(yǎng)陰分(每于初施之方中即加入適量黃芪、白術(shù)或南沙參、玉竹)。患兒罹患肺病稍久(短則五六天，長則十余日)多有肺氣受損，宜細加觀察，不致疏忽，此時予黨參配黃芪或太子參加百合、五味子。極少部分小兒有更嚴重的虛損表現(xiàn)，通過辨證認清脾虛腎虛等，施以相應(yīng)治療以糾其偏。

關(guān)于瀉法，王老師主張治療中清熱、瀉火、利氣、祛痰、化濕、消積、通腑等法應(yīng)用及時、大膽，不可猶豫不決。

4 劑輕程短，切記臟腑嬌嫩

《景岳全書》云：“然治標之法，以精簡輕銳，適當其可，及病則已，毫毋犯其正氣，斯為高手。但見虛象，便不可妄行攻擊，任意消耗；若見之不真，不可謂姑去其邪，諒亦無害。不知小兒以柔嫩之體，氣血未堅，臟腑甚脆，略略受傷殘，萎謝極易。”

王老師強調(diào)攻逐痰邪、行氣寬胸、瀉火通腑之品，一般應(yīng)用2～5 d，且藥量一、二日一調(diào)，中病即止。補虛之品用后需密切觀察患兒舌苔、氣息、飲食、脘腹、大便等變化，再調(diào)整處方。正如《兒科醒》云：“至于用藥之法，寧勿藥，無過劑，寧輕無重，毋偏寒，毋偏熱，毋過散，毋過攻。……知乎此，于嬰兒診治之道，思過半矣[5]。”

5 臟腑關(guān)聯(lián)，治肺不拘一臟

《難經(jīng)》云：“呼出心與肺，吸入腎與肝。呼吸之間，脾受谷氣也，其脈在中，……”《素問》中“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”將引起咳嗽原因從單獨的肺臟擴大到其他臟腑，從整體觀念高度說明咳嗽雖是肺臟病理反映，但其他臟腑病變也可影響肺之宣降而咳嗽[6]。

5.1 肺與脾胃 脾為生痰之源，小兒肺系病中痰濕并不少見，宣肺肅肺理氣化痰之外，往往還要健脾化濕以杜生痰之源；如果小兒素體肺脾氣虛，則益氣健脾、補土生金更不可少；至于胃家食滯小兒最為常見，方中宜加雞內(nèi)金、神曲等以消食導(dǎo)滯。汪受傳教授亦認為小兒慢性咳嗽從脾胃肺論治，提出升陽益胃，補肺益氣的治療原則[7]。王雪峰教授基于《素問·咳論》：“聚于胃，關(guān)于肺”，肺胃經(jīng)脈相通、五行相生、氣機相輔，亦提出久咳患兒出現(xiàn)胃的癥狀時當從胃論治，采用安胃降逆止咳法[8]。

5.2 肺與肝 小兒咳嗽尤其是慢性咳嗽其本在肺[9]，與肝密切相關(guān)，肝與肺在生理上相互聯(lián)系，在病理上密切相關(guān)。足厥肝經(jīng)沿脅肋而上并有分支與肺經(jīng)相連。肺氣不利，也會影響肝的功能。表現(xiàn)為胸脅脹痛、喘逆氣促、痙咳難止、目脹目赤、肢體拘急、口苦、煩躁易怒等，主要用藥如菊花、旋覆花、磁石、僵蠶等。小兒“肝常有余”，上焦邪熱易于竄肝動風，故應(yīng)細加觀察，及時清肝瀉火或柔肝解痙，主要用藥如鉤藤、白芍、石決明、全蝎等。

5.3 肺與大腸 生理上肺與大腸互為表里，臨床上常見肺氣不宣、肺熱壅阻而腑氣不通，亦有肺氣虛而大便不暢，此時宣肺或者清熱瀉肺可迅速改變腸腑癥狀；反過來，瀉熱通腑可以使痰壅喘促得到改善，主要用藥郁李仁、虎杖、大黃等。

5.4 肺與心 心肺同居上焦，心主行血，肺主呼吸，心肺關(guān)系即氣血間的關(guān)系，肺主氣之障礙，可影響心血運行。肺病也可能出現(xiàn)心悸心慌、胸悶、心痛以及唇舌發(fā)紫、脈象異常等。小兒心常有余，心屬火，主血脈，為五臟六腑之大主，若心火過旺，則火旺克金，煎熬津血，致使肺失清肅之令，而致上氣咳嗽[10]。在咳嗽同時兼有氣急、心慌時，王老師常常喜歡在方中加當歸、桃仁、郁金等以養(yǎng)心活血。

5.5 肺與腎 肺主氣司呼吸，腎主納氣；肺為水之上源，腎為水之下源；五行上肺和腎有母子關(guān)系，金水相生。所以肺的疾病在一定的時候一定的階段會影響到腎的功能，出現(xiàn)氣短不足以息的喘證、水液代謝障礙的水腫以及氣虛陰虛等虛損，王老師此時用藥喜加用坎臍，其性甘、咸、溫，功能益腎、納氣、斂汗。

6 驗案舉隅

患兒，男，3歲。1979年2月12日初診。肛溫38.0 ℃，發(fā)熱5 d。咳嗽。鼻流清涕。注射青霉素、復(fù)安比注射液，熱勢不退時抽搐，口干頻飲，舌紅苔薄黃，時邪外襲，肺氣失宣，法以辛涼解表(耳、可見麻疹隱隱)。處方：桑葉、菊花、連翹、豆豉各8 g，桔梗4 g，蘇薄荷后下、蟬衣、炒牛蒡子、蘇葉各6 g。2劑。

1979年2月14日二診。肛溫37.7 ℃。服藥后麻疹透露。色鮮紅密布。處方：原方+金銀花8 g，去豆豉。2劑。

1979年2月16日三診。麻疹漸退，仍咳嗽，鼻流黃涕，大便兩日未行，小便量少、質(zhì)混，口干。處方：金銀花、連翹各8 g，桔梗4 g，杏仁、蘇薄荷后下、炒牛蒡子、炒黃芩、蘇葉、石斛各6 g。1劑。

1979年2月17日四診。麻疹漸退，飲食增進，大便色黃，小便轉(zhuǎn)清。擬方調(diào)理。處方：銀花、連翹各8 g，沙參、神曲、麥芽各10 g，枇杷葉、石斛、蘇葉、炒黃芩各6 g。2劑。

按：王老師認為，麻疹的治療以宣透清解為要，臨床上麻疹以衛(wèi)氣同病、氣營同病多見，深入血分者較少，其精髓在于針對病因透邪外出，進而調(diào)達氣機，以求營分熱邪有外泄之路，葉天士《外感溫熱論》“大凡看法……入營尚可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血動血……”王老師臨床治療小兒麻疹，麻邪在衛(wèi)氣分選用銀翹散合桑菊飲加減(桑葉、菊花、桔梗、連翹、金銀花、薄荷、牛蒡子、蟬衣、紫草、甘草)，疹出不暢者加用升麻、葛根，表寒稍重者加用荊芥、蘇葉，咽紅疼痛明顯加二根湯(山豆根、板藍根)，咳嗽較重者加杏仁、蘇子，邪入營血者加用生地黃、赤芍、丹皮。

7 討論

王老師認為一切肺病均為肺氣宣降失調(diào)所致。風熱犯肺者當清宣肺氣，常用藥：桑葉、菊花、薄荷、牛蒡子、蟬蛻、浮萍；風寒犯肺者當溫宣肺氣，常用藥：麻黃、紫蘇、荊芥、防風、羌活、蔥白、生姜皮。

肺失肅降者王繼安老師有降氣肅肺、解痙肅肺、通腑肅肺、瀉肺平喘四法。降氣肅肺法常用于咳嗽未及他臟者，常用藥：白前、前胡、桔梗、萊菔子、白芥子、旋覆花、胖大海；解痙肅肺法常用于百日咳等以刺激性痙攣性咳嗽者，王繼安老師認為屬肝氣太過，橫逆犯肺，常用藥：地龍、全蝎、杏仁、蘇子、款冬花、旋覆花、磁石、白芍、百部、鵝不食草，治療百日咳經(jīng)典名方“旋磁白部湯”對痙咳期療效顯著[11]，已制成院內(nèi)協(xié)定方，近年來百日咳有抬頭趨勢，類百日咳綜合征臨床亦較為常見，近年來工作室成員治療類百日咳綜合征取得了良好的療效，有待工作室進一步研究；通腑肅肺法常用于伴有大便秘結(jié)者，肺與大腸相表里，從腸治小兒咳喘是兒科醫(yī)者臨床常用之法，常用藥：大黃、虎杖、郁李仁，南京中醫(yī)藥大學韓新民教授經(jīng)驗方“瀉肺平喘靈”通腑平喘臨床療效顯著，且實驗研究顯示中藥能夠保護肺組織，減輕肺部病變，有效阻斷內(nèi)毒素血癥對模型大鼠組織的損傷[12-13]；瀉肺平喘法常用于小兒咳喘肺氣壅實者，常用藥：葶藶子、桑白皮。

綜上所述，小兒肺系疾病總由肺氣宣發(fā)肅降失常所致，無論六淫外邪還是疫癘之邪所致，關(guān)于脾胃及肝者多，用藥當時時安脾胃，痙咳、久咳者可從肝胃論治，如僅從肺論治則失治誤治遠矣，王繼安老師在治療百日咳痙咳期的經(jīng)驗在今時論治類百日咳綜合征仍有效，值得我們進一步總結(jié)研究。