牽引治療腰椎間盤突出癥的研究進展

李戎基 秦曉君 溫廣浩　

牽引治療腰椎間盤突出癥的研究進展

李戎基 秦曉君 溫廣浩

（廣西中醫藥大學研究生院，廣西 南寧 530001）

腰椎間盤突出癥是脊柱骨科常見病與多發病，嚴重困擾患者的日常生活與影響身心健康。牽引療法效果顯著，是目前保守治療腰椎間盤突出癥的一種重要療法。文章就腰椎牽引的操作要點、作用機制、中醫聯合療法、不良反應及對策等方面進行綜述，為今后腰椎間盤突出癥的治療提供參考。

腰椎間盤突出癥；牽引療法；保守治療

引言

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）是纖維環破裂、突出的髓核刺激壓迫神經根、馬尾神經出現以腰腿痛、功能障礙為典型表現的病癥。主要犯及青壯年，男性發病多于女性，有一定程度致殘率，嚴重困擾患者日常生活[1,2]。祖國醫學將該病歸屬“腰痛”“痹癥”等范圍，病機為本虛標實，以肝腎虧虛為本，外感風寒濕邪、跌撲損傷、反復勞損等導致的氣血不暢、痰濕聚集、筋脈閉阻為標[3]。

治療分保守與手術兩大類，手術因有創、住院費高、常伴并發癥、存在麻醉風險等特點，所以患者多傾向選擇保守治療。中醫學底蘊深厚、歷史悠久，在治療LDH方面效果顯著，主要包含牽引、針灸、正骨推拿、穴位注射、耳穴壓豆、中藥內服及外敷等。牽引操作簡單，療效確切，可有效限制腰部椎體活動，加快組織充血、水腫的消退，擴大椎間孔及椎間隙，使得神經根刺激與壓迫得到部分釋放，降低椎間盤向四周的壓力，利于突出髓核組織的回納[4]。多結合其它中醫療法廣泛應用于治療LDH，現綜述如下，以期為臨床治療LDH提供一定參考。

1　牽引的認識

1.1　牽引種類

牽引方式一般分為骨盆牽引、三維牽引、四維牽引等。骨盆牽引是將腰椎牽引套牢固在髂前上棘處，胸部牽引套固定在胸脅部，向頭尾兩端行縱向對抗牽引而達到牽引目的[5]。三維牽引是牽引、屈伸、旋轉、成角循序漸進的操作過程，是LDH較為理想的治療選擇[6]。四維牽引調曲法又名俯臥位過伸懸吊牽引法，韋以宗稱腰大肌內在的作用力失活，導致腰椎曲度改變是LDH患者腰痛伴下肢放射痛癥狀的主要來源，于是發明了四維牽引法，旨在充分激發腰大肌的功能，促進腰椎曲度的最大限度復原，促使椎管內容積的擴大[7, 8]。

1.2　牽引體位

仰臥牽引、俯臥牽引、倒懸牽引是最常見的幾種牽引體位，臨床應用較為普遍。前兩者治療LDH均能較好地改善腰腿痛癥狀，可依照患者的舒適習慣而選擇。有臨床報道[9]，俯臥牽引時腰部肌肉持久處于放松狀態，因此肌肉痙攣改善明顯，LDH患者癥狀可得到有效緩解。另有學者認為[10]，仰臥牽引時前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶緊張，降低了腰肌緊張，利于突出物前移。倒懸牽引則是依靠患者自身重力產生有限牽引力，能使腰椎間隙明顯增寬，椎間盤壓力減低，髓核突出程度減輕，最終減少神經、血管的壓迫,故癥狀得以緩解。牽引時最大力并不會超過重力，更適合組織的順應性，因此不會帶來肌肉拉傷及腰肌松弛[11]。同時較傳統牽引裝置更易控制牽引力，也避免了帶來胸悶氣緊等不適感。

1.3　牽引重量

腰椎牽引時為實現最佳牽引效果，通常在患者能夠耐受的前提下，部分學者認為應選擇更大的牽引力治療[12]。另有學者提出牽引重量為40kg時，腰部牽拉較適宜，具有相對穩定和平衡的脊柱系統。陳慶法等[13]以患者自身體重的1.5～2倍為牽引力，對實驗組LDH患者行快速牽引干預，對照組采取慢速型牽引，發現快速牽引組的顯效率為83.19%，優于慢速牽引組的顯效率（42.77%）。綜上可知，雖然大牽引力效果優良，但小牽引力也能在一定程度上緩解患者的癥狀，臨床價值不容小覷。

1.4　牽引時間

牽引模式可分為間歇牽引與持續牽引，持續牽引時腰部肌肉處于持久張力狀態，使得其未對局部血液循環實現動力泵的功用，療效欠佳，間歇牽引作用柔和，不易引起肌肉的緊張反應，肌肉痙攣與緊張放松更為徹底，臨床療效更佳[14]。單次牽引時間多為20 min或30 min，牽引頻次可據病情輕重合理調整，重者每日2次，輕者每日1次，療程在10～30天不等，王勤儉等[15]將符合納入標準的LDH患者行牽引療法，每次30 min，并按上述頻次治療，經治患者腰腿痛癥狀、腰椎關節活動、JOA及ODI評分較前改善明顯。范德輝等[16]研究牽引治療LDH，對比每次牽引20 min與每次10 min療效，發現前者在主觀癥狀和體征等方面改善更為明顯。

1.5　牽引的作用機制

魯玉來等[17]提出纖維環破裂，髓核一旦突出，即會與椎體后緣、神經根、后縱韌帶、硬脊膜構成粘連，而破裂的纖維環月余即可愈合。因此，單從解剖學角度講，僅在1月內牽引髓核方有還納與部分回納可能。魯雯等[18]也指出持久腰椎牽引狀態下，已突出髓核與神經根、硬脊膜二者的粘連會漸逐漸分開，少許發生變形，同時兩者也會偏離突出髓核的高峰，重建和諧的“根－盤”新關系，恢復生物力學平衡，癥狀可隨之緩解。周炳輝等[19]發現經過牽引后腰椎間隙增寬，后縱韌帶張力增大，椎間盤內形成負壓，可促使突出的髓核回納。劉小云等[20]認為牽引能減少腰椎椎管外肌肉、筋膜等組織痙攣，所以脊柱穩定性和軟組織力學平衡可逐漸恢復。此外牽引能釋放椎管內軟組織的局部粘連，以致無菌炎癥減少而癥狀得以緩解。

總體而言，牽引改善癥狀的機制主要體現在椎間隙增寬、椎間盤負壓形成、髓核突出程度減小、軟組織肌肉力學改善等方面，認可度高。

2　腰椎牽引結合中醫藥治療LDH

腰椎牽引結合中醫藥治療LDH臨床療效顯著，常見中醫藥療法有中藥內服、正骨推拿、針灸、針刀、中藥熏蒸、穴位埋線等，現將逐一闡述如下。

2.1　腰椎牽引結合內服中藥治療LDH

中藥是在中醫基礎理論指導下對患者的辨證論治、擬方用藥，臨床療效顯著，已成為保守治療腰椎間盤突出癥治療的重要部分，在臨床扮演不可代替的角色。最常用的有經典古方、自擬經驗方、中成藥等。

2.1.1腰椎牽引與經典古方結合治療

何軍雷等[21]選取了109例納入標準的LDH患者，分為對照組與觀察組各55例，前者予依托考昔片＋牽引干預，后者予除濕通痹湯＋牽引治療，兩組療程均為3周。最終觀察組總有效率為94. 55%，較對照組（81.48%）更高，經治觀察組疼痛感覺評分、疼痛情緒評分、疼痛視覺評分和現在疼痛評分等較對照組低，兩組較治療前明顯改善，差異有統計學意義。身痛逐瘀湯擅清利濕熱、祛風止痛，譚志宏等[22]觀察了身痛逐瘀湯聯合牽引治療腰椎間盤突出癥，發現治療后患者的CRP、IL-6、IL-1β、TNF-α指標較用藥前顯著降低，生活質量、精神狀態、軀體活動功能等得到明顯改善。獨活寄生湯有強筋壯骨、通絡止痛功效，薛鳳玲等[23]臨床報道了獨活寄生湯加味結合腰椎牽引治療LDH的研究，發現疼痛減輕明顯，腰椎運動功能恢復良好。上述文獻表明除濕通痹湯、身痛逐瘀湯、獨活寄生湯配合牽引治療腰椎間盤突出癥改善腰腿痛、恢復腰椎活動上效果突出，提高了患者生活質量，減輕社會負擔。

2.1.2腰椎牽引與自擬經驗方結合治療

劉行高等[24]探討了自擬行氣化瘀健腰湯加牽引推拿干預LDH患者的康復臨床研究，發現自擬經驗方組的中醫癥候積分明顯低于對照組。觀察組VAS評分、血清IL-1β及 TNF-α水平均顯著低于對照組，JOA評分高于對照組，差異有統計學意義。提出了自擬行氣化瘀健腰湯具有行氣止痛、活血化瘀的功效，能擴張毛細血管，改善血液循環，消除神經根炎癥及水腫，止痛效果佳，配合牽引治療LDH安全有效。溶髓方具有善補氣血、行氣活血止痛，有研究者[25]運用該方結合牽引治療氣滯血瘀型LDH患者，觀察組治療后總有效率為90.3%，不良反應率為6.5%，低于對照組（17.2%），提出該方治療LDH效果顯著，安全性好，有效減少不良反應的發生。頸腰痛煎劑II號是由熟地黃、炙甘草、威靈仙等多味中藥組成，王晨等[26]臨床研究用該方配合牽引治療LDH患者的療效，連續2個療程后，實驗組經中藥干預后總有效率為94%，高于對照組（80%），且未出現嚴重不良反應，而對照組出現3例高熱患者。

綜上可知，目前醫師運用院內或科室自擬經驗方結合牽引治療腰椎間盤突出癥療效良好，諸如行氣化瘀健腰湯、溶髓方、頸腰痛煎劑等，為中醫藥治療LDH提供了更多選擇。

2.1.3腰椎牽引與中成藥結合治療

中成藥疏血通注射液是從水蛭、地龍中提煉而成，現代藥理學證實水蛭有抑制血小板聚集、緩解小動脈的痙攣、調節神經功能等作用，而地龍有抗凝、鎮靜、抗炎等作用，兩藥合用擅治以瘀為主的LDH患者。有研究[27]報道了疏血通配合牽引中藥熏蒸治療LDH，治療兩周時治療組總有效率為96.67%，高于對照組的95%，闡述了舒血通方案比單純牽引、中藥熏蒸更快速改善以腰痛伴下肢麻木疼痛患者癥狀。張玉民等[28]把100例急性腰椎間盤突出癥病患隨機分為兩組，對照組予牽引治療，治療組在牽引基礎上加口服筋展絡通膠囊，每天1次，10天為1個療程，總共3個療程。經治治療組VAS評分、ODI評分均較對照組明顯下降，JOA評分明顯高于對照組。提出口服筋展絡通膠囊結合牽引治療LDH，下肢疼痛及麻木消失更快，更經濟、更實惠，患者更易接受。

中成藥為醫藥公司或醫院事先配制好，具有長時間貯存、便于攜帶、免于煎煮等優勢，但成分固定不能隨證化裁。針對腰椎間盤突出癥的治療，在牽引的前提下，中成藥扮演越來越重要的角色。臨床證實，筋展絡通膠囊、舒血通注射液等應用甚廣，療效甚優。

2.2　腰椎牽引結合針灸治療

針灸有行氣活血、調整陰陽、舒筋通絡、扶正祛邪的作用，是目前最常用的中醫治療手段之一。郭志彬[29]曾開展溫針灸配合牽引治療LDH的臨床研究，認為溫針灸能抑制TGF-β1、PGE2、TNF-α因子表達，可有效改善患者肌力，加快神經根傳導速度，最終緩解腰腿部疼痛，糾正腰椎功能。另有學者運用針灸聯合牽引治療LDH，其將納入標準的100例患者隨機分為對照組50例、觀察組50例。前者對委中、夾脊穴針刺，而后行牽引療法，后者單行腰椎牽引，治療3周后發現觀察組腰腿痛、腰椎活動功能改善較對照組更好，總結出該方法治療更安全、更有效[30]。通常腰椎間盤突出癥患者中IL-1β、IL-6、hs-CRP因子水平會明顯升高。郭志彬等[31]觀察應用溫針灸結合牽引治療LDH患者對上述指標的影響，治療結束后發現以上三項指標均顯著降低，說明了溫針灸可抑制炎癥因子表達，進而緩解腰腿痛癥狀。

2.3　腰椎牽引結合正骨推拿治療

蘇洪等[32]認為下肢牽引可讓腰椎發生拔伸、背伸、旋轉、側屈等運動，有利于擴大側隱窩、椎間孔及椎管內的容積。10 min后腰部及下肢的肌肉痙攣得到松解，再行腰椎斜扳抗阻力下降，瞬時可讓病變節段上下關節突位置的關系發生調整，腰椎的旋轉即可糾正，進一步釋放了受壓的神經根，能高效的緩解極外側型LDH患者癥狀，操作簡便。有研究[33]對LDH患者行牽引結合循經推拿治療，治療1個月、3個月后血液流變學WBLSV、PV、WBHSV、PAR水平及VAS、ODI均明顯低于對照組，最終證實了該方法可有效改善患者血液流變學。循經推拿組改良率為94%，明顯高于對照組的改良率（80%），表明該療法加牽引治療改善患者的功能障礙及疼痛癥狀療效優良。

上述表明，正骨推拿結合牽引治療LDH在臨床效果理想，原因是牽引能緩解局部肌肉痙攣、減輕神經水腫、松解神經根粘連，同時椎管內的容積也得到一定擴大與釋放。在此基礎上行正骨推拿則可快速調整神經根、硬膜囊、突出物之間的關系，重建及恢復脊柱力學平衡，從而改善患者癥狀。

2.4　腰椎牽引結合中藥熏藥治療

中藥熏藥是中藥藥性和熱量散發的結合體，通過將煮沸的中藥外加薄膜包裝后置于患者可接受的溫度距離內，根據熱蒸發的原理藥性直接作用于患處治療疾病。曾有學者[34]做中藥熏蒸結合牽引治療LDH的Mate分析，發現中藥熏洗方多用乳香、沒藥、桃仁、紅花等活血行氣、通絡止痛之藥，同時也采用路路通、伸筋草等祛風散寒、舒筋活絡之藥，在此基礎上化裁用藥，再結合牽引治療，相互促進，增強療效，實用性強，安全經濟。張蕊等[35]對合乎歸入標準的LDH患者隨機分為兩組，對照組45例予常規藥物＋常規護理，觀察組45例附加中藥熏蒸結合牽引，最后觀察組治愈30例，無效1例，對照組治愈19例，無效3例，論述了中藥熏蒸加牽引可提升病患日常生活質量，更快更優地減緩病痛。

2.5　腰椎牽引結合其它療法

陳麗宇[36]認為穴位埋線可持久地發揮物理化學的刺激作用，可對肌肉、血管及神經系統起到調整效果。首先選擇腎俞、風市、環跳、關元俞、委中、陰陵泉穴位埋線，在此基礎上對納入標準的LDH患者加牽引綜合治療，最后發現綜合組有效率為98.1%，遠優于單純牽引組的有效率（94.1%）。提出穴位埋線結合牽引治療LDH簡單易操作、安全性高、療效優良。中醫學認為耳廓有五臟六腑對應穴位，而耳穴壓籽即是將藥籽貼于耳部對應穴位后按壓，該操作方便，痛苦輕，病患接受度高。楊振芳[37]報道了耳穴壓籽治療對LDH腰腿痛、腰椎功能測定、生活水平等方面改善明顯。

縱觀上文，可以看出除了內服中藥、正骨推拿、針灸、中藥外敷等結合牽引干預LDH在臨床取得不錯療效外，耳穴壓籽、穴位埋線配合牽引也是治療LDH的重要選擇，療效不容忽視。臨床醫師應努力探尋祖國醫學的優勢治療方法，為骨科常見病LDH提供更優、更安全的治療選擇。

3　腰椎牽引不良反應及對策

腰椎牽引雖是保守治療，但因患者年齡、胖瘦、高矮，局部皮膚情況、操作不當等因素，不可避免會出現部分不良反應，較常見有以下兩種方式。一是腰背部酸脹不適：這種情況多因腰部肌肉受到快速牽拉，發生扭轉等引起，經臥床休息后多可自行緩解。二是腹脹腹痛：由于腰神經在腹側支經腰大形成腰叢，牽引時局部緊縮，腰部側支神經一旦受到壓迫即會出現腹脹腹痛等癥狀，可熱敷或手法輕揉腹部即可緩解[38]。三是心率快、血壓驟升、胸悶氣短不適等，一般是胸廓固定、呼吸受限、心臟短暫受壓、回心血量減少，出現代償呼吸后，血壓和心率也因此升高，隨之出現因供血及呼吸受限而胸悶的不適感。故在牽引前應詳詢患者有無心臟相關疾患，若無方可行該操作，必要時監測呼吸、心率、血壓等，如有上述不適，立即予吸氧及降壓等處理，嚴重者當快速行?？浦委?。四是排尿困難或不暢：快速牽引多需絕對臥床8 h，患者可因擔心排尿體位改變導致LDH病情復發。故治療前需要多宣教，消除患者焦慮，可有效避免上述癥狀[39]。

4　結束語

隨著現代社會快速發展以及人們生活模式的改變，近年腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）發病率日趨增長，逐漸年輕化，給眾多身患該病的患者帶來煩惱，嚴重影響生活質量。腰椎牽引歷經骨科前輩的臨床實踐考驗，已被證實在腰椎間盤突出癥治療方面效果優良，能有效減輕腰腿痛，改善腰椎功能活動，是保守治療該病的重要方法。因牽引療效單一，治療周期有限，故臨床多結合中藥、針灸、正骨推拿、中藥熏藥、穴位埋線等祖國醫學治療協同發揮作用。由此組成的“中醫聯合療法”較單純牽引治療LDH有起效更快、療效更優、復發率更低、住院時間更短等特點，臨床應用越來越廣。但牽引時可能發生腰背部酸脹不適、腹脹腹痛、排尿困難、血壓驟升及胸悶不適等不良反應，臨床醫師應熟練牽引體位、重量、時間等要點，更要懂得發生不良反應時的相應對策。同時為后續研究者提供一定的參考，不斷完善牽引療法，避免或降低不良現象發生率，使得牽引結合其它中醫療法更好地造福腰椎間盤突出癥患者，促進中醫治療LDH發展。

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Research Progress of Traction in the Treatment of Lumbar Disc Herniation

Lumbar disc herniation is a common and frequently occurring disease in spine orthopedics, which seriously puzzles daily life of patients and affects their physical and mental health. Traction therapy has remarkable effect and is an important therapy for the conservative treatment of lumbar disc herniation. This paper reviews the operation points, mechanism, combined therapy of traditional Chinese medicine, adverse reactions and countermeasures of lumbar traction, so as to provide reference for the treatment of lumbar disc herniation in the future.

lumbar disc herniation; traction therapy; conservative treatment

R681

A

1008-1151(2022)01-0111-04

2021-11-04

李戎基（1995－），男，重慶市酉陽人，廣西中醫藥大學研究生院在讀碩士研究生，研究方向為脊柱退行性疾病的中醫治療。