不同無創(chuàng)通氣模式治療對心源性肺水腫患者低氧血癥和血流動(dòng)力學(xué)的影響

張 瓊

(成都市蒲江縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 成都 611630)

急性心源性肺水腫(acute cardiogenic pulmonary edema，ACPE)是急性心力衰竭患者的主要并發(fā)癥之一，ACPE病情發(fā)展迅速，常導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸衰竭，可伴高碳酸血癥，重癥甚至需有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，患者住院病死率約為10%，一年病死率高達(dá)30%[1]。較常規(guī)氧療，基于無創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation，NPPV)的雙水平氣道正壓(bi-level positive airway pressure，BiPAP)和持續(xù)氣道正壓(continuous positive airway pressure，CPAP)模式在改善呼吸窘迫、代謝異常上優(yōu)勢顯著，并能顯著降低患者氣管插管率及死亡率[2,3]。BiPAP和CPAP在ACPE中應(yīng)用廣泛，但究竟何種通氣模式獲益更佳仍有爭議，雖然有研究發(fā)現(xiàn)BiPAP可根據(jù)患者情況、潮氣量等調(diào)節(jié)壓力，相比于CPAP更具優(yōu)勢，且呼吸機(jī)同步性更佳，對肺部改善效果更好，但在臨床實(shí)踐中兩種通氣方式在降低ACPE插管率及死亡率等方面差異并不明顯[4,5]。本文比較分析BiPAP和CPAP對ACPE患者低氧血癥的改善效果，并記錄患者臨床相關(guān)指標(biāo)和無創(chuàng)通氣干預(yù)過程中發(fā)生不良反應(yīng)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年1月我院收治的136例ACPE患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①常規(guī)治療無效或效果不佳；②經(jīng)臨床和影像學(xué)資料診斷為ACPE；③低氧血癥患者；④意識(shí)清醒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有有創(chuàng)通氣指征，發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭；②非心源性肺水腫；③肝、腎等臟器功能不全；④患有通氣治療禁忌證；⑤嬰幼兒或孕產(chǎn)婦。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為BiPAP組和CPAP組各68例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。所有患者均簽署研究知情協(xié)議書。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法所有患者均接受常規(guī)治療，并在此基礎(chǔ)上使用無創(chuàng)呼吸機(jī)(DV56UK，德百世醫(yī)療有限公司)。BiPAP組接受常規(guī)治療同時(shí)使用BiPAP模式進(jìn)行干預(yù)，S/T模式，RR為14次/min，吸氣正壓范圍為10～15 cmH2O，呼氣正壓范圍為4～6 cmH2O，相關(guān)參數(shù)水平高低結(jié)合患者情況調(diào)節(jié)。CPAP組接受常規(guī)治療同時(shí)使用CPAP模式進(jìn)行干預(yù)，氣道正壓逐漸調(diào)整至7～10 cmH2O。兩組患者干預(yù)后1 h時(shí)，患者的臨床癥狀沒有緩解，意識(shí)不清醒，二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)≤55 mmHg，RR<10次/min，則使用有創(chuàng)通氣治療。

1.3 觀察指標(biāo)①干預(yù)前和干預(yù)后1 h檢測患者呼吸頻率(RR)、PaO2及氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。②干預(yù)前和干預(yù)后1 h檢測患者心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)及心輸出量(CO)等。CO水平使用無創(chuàng)心輸出量測量儀(C3，德國歐斯卡醫(yī)療公司)檢測。③記錄患者治療中的不耐受情況(治療無效、腹脹、口鼻咽喉干燥、面部壓迫以及心肌梗死等)。④根據(jù)患者臨床指標(biāo)評估其接受干預(yù)后低氧血癥的改善情況，對療效進(jìn)行評估[4]：顯效為患者煩躁、大汗、呼吸困難、肺部濕啰音和哮鳴音等癥狀消失，RR 15～20次/min；有效為患者煩躁、大汗、呼吸困難、肺部濕啰音和哮鳴音等癥狀明顯減輕，RR 21～30次/min；無效為患者煩躁、大汗、呼吸困難、肺部濕啰音和哮鳴音無改善，RR>30次/min以及死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較兩組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療效果比較 [n(%)]

2.2 兩組PaO2、PaO2/FiO2及RR比較干預(yù)后，兩組PaO2和PaO2/FiO2水平增高，RR降低(P<0.05)，BiPAP組PaO2/FiO2高于CPAP組，RR低于CPAP組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組PaO2、PaO2/FiO2及RR比較

2.3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較干預(yù)后，兩組HR和MAP均下降，CO上升(P<0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 兩組不耐受情況比較BiPAP組和CPAP組分別有2例、3例治療無效，均在治療1 h后轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣治療。所有患者未發(fā)生心肌梗死，兩組治療無效、腹脹、口鼻咽喉干燥、面部壓迫及總不耐受發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不耐受情況比較 [n(%)]

3 討論

低氧血癥病理表現(xiàn)為肺靜脈壓和毛細(xì)血管壓急劇升高，會(huì)導(dǎo)致肺泡、肺水腫等發(fā)生，使機(jī)體處于缺氧狀態(tài)，而ACPE患者本身呼吸能力較弱，因此患者發(fā)生低氧血癥后病情進(jìn)一步惡化[6]。一般而言，常規(guī)療法可緩解ACPE患者疾病進(jìn)展，但有研究表明部分患者接受常規(guī)治療療效不夠理想，因此還需要接受機(jī)械通氣治療[7]。研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣可以通過醫(yī)療設(shè)備提高患者呼吸能力，且還可以改善患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)等指標(biāo)，有利于改善患者癥狀[8]。目前臨床中常用的呼吸支持模式主要有有創(chuàng)及無創(chuàng)通氣，有創(chuàng)通氣通過患者氣管置入通氣裝置來輔助患者呼吸，但會(huì)對患者造成較大創(chuàng)傷，長期使用易引發(fā)各種并發(fā)癥。而無創(chuàng)通氣對患者無創(chuàng)傷，所引發(fā)的不良反應(yīng)也相對較少，因此對常規(guī)治療效果不佳的輕中度ACPE患者進(jìn)行呼吸支持時(shí)，常選擇無創(chuàng)通氣，且其療效已得到既往臨床研究肯定[9,10]。本文結(jié)果表明，CPAP和BiPAP治療ACPE的總有效率均高于95%，且干預(yù)后，兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、動(dòng)脈血清指標(biāo)等均得到顯著改善，提示CPAP和BiPAP均可有效治療ACPE患者。分析其原因發(fā)現(xiàn)，NPPV治療ACPE可通過多種機(jī)制來改善患者的病情[11]：①增加肺泡和肺間質(zhì)壓強(qiáng)，維持液體和氣體循環(huán)正常；②擴(kuò)張肺泡，使患者功能殘氣量增加，且可調(diào)節(jié)機(jī)體通氣與血流比例，使其恢復(fù)正常水平；③減少呼吸機(jī)做功，緩解疲勞，減少氧耗量；④改善胸內(nèi)正壓，減輕心臟負(fù)荷。

本文結(jié)果表明，兩種不同通氣模式治療總有效率差異不顯著，提示BiPAP和CPAP在治療效果相當(dāng)，但是從患者臨床指標(biāo)上來看，使用BiPAP模式和CPAP模式干預(yù)的患者RR和PaO2/FiO2存在明顯差異。CPAP主要是通過持續(xù)提供正壓治療ACPE，而BiPAP結(jié)合了兩種通氣模式，包括壓力支持通氣和CPAP，可以提供額外的吸氣壓力支持，從而可以減緩呼吸機(jī)過度做功而導(dǎo)致的疲勞，改善患者通氣情況，因此相比于CPAP，BiPAP組ACPE患者的RR較低。此外，已有研究發(fā)現(xiàn)[12]在治療ACPE上，BiPAP相比于CPAP可以更快改善患者的氧合指數(shù)，在改善呼吸頻率上效果更好，這也與本文研究結(jié)果相一致。其他研究[13]也發(fā)現(xiàn)，相比于CPAP，BiPAP對患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的改善效果更好。進(jìn)一步分析患者臨床指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，使用BiPAP和CPAP干預(yù)的患者HR、MAP以及CO的差異不顯著，馮陽等[14]研究發(fā)現(xiàn)CPAP和BiPAP可以有效改善患者心功能，其機(jī)制可能與NPPV可以減少心臟前后負(fù)荷、增加心肌供養(yǎng)并減輕肺水腫有關(guān)。但有研究表明，BiPAP可根據(jù)患者的潮氣量及相關(guān)情況調(diào)節(jié)參數(shù)設(shè)置，相比于CPAP可以避免對患者氣道產(chǎn)生過度的壓力，因此BiPAP更利于改善患者CO[15]。本文研究結(jié)果顯示，兩組患者的心功能均在治療后得到顯著改善，但組間差異不明顯，分析原因可能與本次研究所選的病例數(shù)較少有一定關(guān)系。

以往認(rèn)為相比于CPAP，BiPAP可能會(huì)導(dǎo)致患者心肌梗死率升高，其原因是由于BiPAP可能會(huì)使PaCO2水平過低，進(jìn)而導(dǎo)致患者冠狀動(dòng)脈痙攣的風(fēng)險(xiǎn)增加，從而引起心肌梗死，不利于其在臨床中的應(yīng)用。但是本文中兩組患者接受不同通氣模式干預(yù)均未有心肌梗死發(fā)生，此外有研究也表明[16]相比于CPAP模式，使用BiPAP模式不會(huì)使患者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加，其安全性較好。還有研究認(rèn)為[17]，BiPAP相比于CPAP的壓力水平要更高，可能會(huì)增加患者發(fā)生各種不耐受事件的風(fēng)險(xiǎn)，但本文兩組患者在接受不同通氣模式干預(yù)下的腹脹、口鼻咽喉干燥以及面部壓迫等不耐受情況發(fā)生概率相似，這可能與本研究中BiPAP的參數(shù)設(shè)置較為合理有關(guān)，避免了對患者造成過高的壓力，從而沒有增加不耐受事件發(fā)生概率。

綜上所述，相比于CPAP，BiPAP在ACPE患者治療中的有效性和安全性效果相當(dāng)，并且在改善患者PaO2/FiO2和RR上有一定的優(yōu)勢。