YAG激光消融術治療生理性玻璃體混濁患者的視網膜結構變化

王業瑋

（大連何氏眼科醫院眼科，遼寧 大連 116100）

玻璃體混濁是指玻璃體受周圍組織病變的影響而發生的變性、出血、滲出等病理變化，臨床表現為玻璃體混濁、液化、纖維膜的形成和收縮。生理性玻璃體混濁屬于眼科疾病，以中年群體為主，患者存在近視問題，在日常生活中常常由于眼前有黑影遮蔽而影響日常生活質量[1]。一般采用口服藥物治療該疾病，但效果一般，而采用玻璃體切割術治療則會對患者身體造成較大的負擔，不利于臨床的推廣。有學者提出采用YAG激光消融術治療，其應用安全性高，不會對患者眼部玻璃體和視網膜結構造成影響[2]。玻璃體混濁存在程度差異，玻璃體混濁的部位和程度不同，影響視力的程度也不同。輕度混濁不影響視力，用檢眼鏡檢查也不能確診。較顯著的混濁常見于變性近視，如葡萄膜炎和玻璃體積血。患者自覺眼前粗大而量多的黑影，視力有不同程度的減退[3]。玻璃體腔炎性混濁：系鄰近組織出現炎癥時，各種視網膜和色素膜炎的共同表現。此外，還有出血性混濁、變性混濁等。檢查眼底可發現細如灰塵或條絮索塊狀的物質，通常漂浮不定，嚴重者不能窺見眼底甚至眼底無紅光反射[4]。本研究旨在觀察生理性玻璃體混濁患者YAG激光消融術治療后的視網膜結構變化，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取符合條件的80例生理性玻璃體混濁患者為研究對象，時間段為2020年7月至2021年6月。回顧患者一般資料，男性56例，女性24例。患者的年齡在46～70歲，平均年齡（54.70±5.80）歲。所有患者自身精神狀態穩定，能夠配合激光治療，且排除有青光眼高眼壓、視網膜裂孔、變性、視網膜脫離等眼底疾病的患者。

1.2 方法 術前檢查內容包括最佳矯正視力、Goldmamn眼壓、眼后節彩照、黃斑中心神經上皮質厚度（CMT）和視神經纖維層厚度。對所有患者進行YAG激光消融術治療，在術前需要采用復方托吡卡胺滴眼液對患者進行瞳孔擴大，且直徑＞6 mm。采用鹽酸奧布卡因滴眼液，對患者的眼部進行麻醉，在眼表注入黏彈劑，隨后放置光學接觸鏡，完成激光治療。劑量從2.0 mJ逐步增加為6.5 mJ，激光發數50～300發，每次治療時間約為10 min。

1.3 評價標準 在治療后隨訪觀察6個月，分別于術后1周、1個月、3個月、6個月復查時觀察最佳矯正視力（BCVA），治療前后視力比較采用配對Mann-WhitneyU檢驗（對兩均值之差的參數檢驗方式的t檢驗或相應的大樣本正態檢驗的代用品）；對比兩組Goldmann眼壓、眼后節彩照（OCT下黃斑區厚度）、CMT及視神經纖維層厚度（由節細胞軸突在節細胞層內側匯集形成的一層神經纖維）的變化。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計學軟件對數據進行分析。計數資料（并發癥發生率）以[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料（最佳矯正視力與Goldmann眼壓、OCT下黃斑區厚度、CMT及視神經神經纖維層厚度）采用（±s）表示，組間比較行t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 最佳矯正視力、Goldmann眼壓、OCT下黃斑區厚度 全部患者均接受隨訪，術后隨訪1～6個月，平均（3.40±1.10）個月。術前BCVA與術后1周、1個月、3個月、6個月相比，差異無統計學意義（U=0.67，P＞0.05）；此外，術前與術后復查時Goldmann眼壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患者術前術后的最佳矯正視力、Goldmann眼壓、OCT下黃斑區厚度的變化（±s）

表1 患者術前術后的最佳矯正視力、Goldmann眼壓、OCT下黃斑區厚度的變化（±s）

2.2 眼后節彩照 術前眼后節彩照能夠發現明顯的單個、片狀、環狀的玻璃體混濁物，術后玻璃體混濁物明顯變小或者消失；術后1周，有1例出現視網膜前線狀出血，2例出現視網膜深層出血，觀察1個月時完全吸收，術后3個月，視網膜無并發癥出現。

2.3 CMT及視神經神經纖維層厚度 術前與術后各時間點CMT及視神經神經纖維層厚度比較，差異均無統計學意義（t=-0.69，P＞0.05）。見表2。

表2 患者視神經神經纖維層厚度情況對比（μm，±s）

表2 患者視神經神經纖維層厚度情況對比（μm，±s）

3 討論

玻璃體混濁也被稱之為飛蚊癥。一般來說，由于老年性玻璃體變性，加之用眼過度、疲勞等引起的飛蚊癥是一種無害的玻璃體混濁，多數的飛蚊癥都不影響視覺功能，無須特殊藥物治療，只要適當的休息，避免勞累，在工作和休息之間建立相對規律的作息，且在長期用眼后，建議每隔1 h休息5～10 min，避免長時間使用計算機，自我感覺不適時要暫停使用，癥狀會有所好轉。

玻璃體混濁并非獨立的眼病，臨床上可將玻璃體混濁分為生理性和病理性，其中老年患者常為生理性病變，而有外傷、腫瘤、異物病情的患者則為病理性改變[5]。正常的玻璃體為透明的膠樣組織，以水為主要成分，還包括透明質酸和膠原。由膠原纖維來構成網狀架，并填充透明質酸，有助于維持玻璃體凝膠性能的穩定[6]。目前我國對于生理性玻璃體渾濁的治療方案有很多，玻璃體中無血管，故而藥物無法直接到達病變部位，治療效果較差。隨著現代玻璃體切割手術技術的發展能夠更好地治療玻璃體混濁。但由于手術因素也有可能引起視網膜脫落或者并發白內障，由此對于輕中度玻璃體混濁的患者，并不建議采用玻璃體切割治療[7]。

YAG激光消融術則屬于無創的手術治療方案，得到了更多患者的信賴。但該治療是否會對視網膜以及玻璃體造成損傷，還需進一步的臨床調研和討論。在本次調研中，患者視神經神經纖維方面尚未出現改變，且無視網膜脫落和損傷。結合本次調研可見，該手術方案對于患者的治療具有安全性保障。激光消融治療可利用激光特有的光路和超高斯光束以及超低能量的空氣爆破對混濁物產生電離效應，形成沖擊波，從而導致漂浮物完全氣化，最終達到促使混濁物散離、消失等目的[8]。

玻璃體混濁癥患者的視力情況不佳，生活質量下降，故必須尋求到有效的治療方案，幫助患者改善眼部問題。YAG激光治療對Weiss環的治療效果顯著，即使有殘留部分的云狀混濁物患者的視覺干擾也會得到較好的緩解甚至消失，而對于致密的塊狀混合物以及細小的多個混濁物，YAG激光消融術依然存在治療上不徹底的問題，需要進一步討論[9]。但在多數患者的治療后，其玻璃腔體基本恢復透明狀態，無明顯的不良反應。值得一提的是，YAG激光消融術中激光能量越高所達成的氣化效率越高，但過高的激光能量也有可能會導致晶狀體、視網膜遭受損傷[10]。在能量的設定上，一開始從2.0 mJ開始，最高可達到7.5 mJ，但平均能量則為6.3 mJ[11]。如果實施全新的激光消融術，建議從低能量逐步向上提升，尋找氣化效率最高的能量值。

YAG激光消融術在治療玻璃體混濁方面不需要特殊的授權準備，在術后也不需要特殊性照顧，整體治療效果直觀、迅速且價格相對便宜，成為了多數患者的治療首選。此外，玻璃體混濁主要影響患者的視覺主觀感受，在治療期間也需考慮到患者的心理因素[12]。本次調研患者的玻璃體混濁程度均有所下降，且眼壓在正常范圍內，在初步認證下安全性良好。但也有學者在調研中發現存在白內障、視網膜出血水腫等并發癥[13]。還有學者對激光消融術后視網膜的厚度進行了量化研究，充分證實YAG激光消融術對視網膜疾病治療的安全性[14]。

在YAG激光消融術治療中也有很多需要注意的事項，如激光治療時要把握玻璃體混濁與視網膜、晶狀體之間的位置關系以及激光的能量選擇。對于較小的混濁病灶，激光瞄準難度大，會增加并發癥的發生風險，需結合實際情況，可建議患者采用藥物治療[11]。

此外，結合非接觸眼壓和OCT測量數據，可見無論是黃斑中心的小凹、視網膜厚度還是視神經纖維層厚度均無特殊變化。這些客觀的數據能夠進一步表明，在執行激光消融術過程中，以安全操作為前提，對視網膜的影響是可控的，且影響小。很多學者在臨床調研中發現的并發癥多是由于激光誤傷晶狀體和視網膜而引起的。由此必須要重視治療安全性保障，特別是在操作中要觀察混濁物的位移情況。在使用激光激發混濁物氣化后會產生等離子體氣泡，此時混濁物出現跳動和位移，如果這個時候移動到距離晶狀體和視網膜相近的地方，則有可能造成誤傷。有學者提出，在治療期間非常重要的一條原則就是混濁物距離晶狀體和視網膜的距離必須超過3 mm。

結合本次調研來看，術前BCVA與術后1周、1個月、3個月、6個月相比，差異無統計學意義（U=0.67，P＞0.05）；術前與術后復查時Goldmann眼壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術前眼后節彩照能夠發現明顯的單個、片狀、環狀的玻璃體混濁物，術后璃體混濁物明顯變小或者消失；術后1周，有1例出現視網膜前線狀出血，2例出現視網膜深層出血，觀察1個月時完全吸收，術后3個月，視網膜無并發癥出現；CMT及視神經神經纖維層厚度，術前與術后各時間點分別比較并行獨立樣本t檢驗，差異均無統計學意義（t=-0.69，P＞0.05）。患者在治療后也未見明顯并發癥。

綜上所述，應用YAG激光消融術治療生理性玻璃體混濁患者對視網膜結構未造成不良影響，療效安全，能夠改善玻璃體混濁情況，對眼壓、最佳矯正視力等方面無影響，能夠達成良好的治療效果。