ⅠCU專科臨床藥師的藥學服務實踐

陳燕 孫習鵬 楊黎 王婧 李星霞 黃金路 張劍萍 郭澄

（上海交通大學附屬第六人民醫院藥劑科 上海 200233）

隨著醫療體制改革及其深入，我國醫院藥學的工作重點已逐步轉向藥學服務。2019 年12 月，中國醫院協會藥事專業委員會發布了《醫療機構藥學服務規范》[1]，對處方審核、藥物重整、用藥咨詢、用藥教育、藥學查房、用藥監護等提出了要求。危重癥患者由于病情危重和治療復雜，更應得到藥師的藥學服務。我院藥師團隊開展臨床藥學服務，包括對危重癥患者的藥學服務工作已近20 年。我院2010 年被批準成為原衛生部ⅠCU 專業臨床藥師培訓基地，現在還是中華醫學會ⅠCU 專業臨床藥師培訓基地和師資基地。本文介紹我院在ⅠCU 開展的藥學服務工作，希望能為專科臨床藥師藥學服務工作的推進和發展提供參考。

1 ⅠCU 專科臨床藥師的工作特點與面臨的挑戰

ⅠCU 是醫院集中收治危重癥患者的科室，患者用藥情況復雜，且多為多藥聯合用藥，藥物治療的安全性風險高，需要臨床藥師參與，以提供用藥建議，降低嚴重用藥錯誤發生率，協助醫生提高藥物治療的安全性和有效性[2]。我院ⅠCU 自2016 年起設有臨床藥師專用辦公桌，臨床藥師可及時在病區協助醫護人員解決用藥問題。ⅠCU 專科臨床藥師面臨的挑戰主要有：

1）患者周轉快。ⅠCU 中的患者周轉率高，患者轉入轉出頻繁。臨床藥師每天早上參加臨床醫生的早交班，以便熟悉患者用藥情況和病情變化，及時掌握每例患者的藥學監護重點，適時提出臨床合理用藥的建議。

2）患者病情變化快。危重癥患者往往病情變化迅速，幾小時內就可能急轉直下，臨床藥師必須能夠迅速判斷病情并立即提出或優化藥物治療方案。例如，臨床藥師針對1 例重癥胰腺炎伴肝功能衰竭患者的產碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌感染，根據患者病理生理狀況提出了優化的抗感染治療策略，并給予細致的藥學監護，取得較好效果[3]。

3）患者用藥數多且溝通難。危重癥患者多用呼吸機支持并同時接受鎮靜、鎮痛治療，臨床藥師無法直接詢問患者情況，只能通過閱讀電子病歷來了解患者的相關信息，而病歷有時會記錄不詳實或不及時。ⅠCU 患者合并用藥數多，藥物相互作用和配伍禁忌情況復雜，臨床藥師應當有扎實的藥學專業基礎知識。

2 ⅠCU 專科臨床藥師的工作內容及其切入點

2.1 參與臨床查房，培養臨床藥學思維，樹立臨床藥師的專業形象

參與臨床醫生的日常查房是臨床藥師融入臨床診療團隊的契機，也是了解患者診療情況和臨床需求的重要途徑[4-5]。我院目前由1 名專職ⅠCU 臨床藥師帶教4 名ⅠCU 專科臨床藥師學員在ⅠCU 工作。每天的ⅠCU 臨床醫生早查房從8：00 開始，臨床藥師要在7：15 到達病房并做好準備。每周除了參加臨床病區主任教學大查房外，臨床藥師還要組織1 次藥學教學查房。藥學教學查房時，由床位分管臨床藥師向帶教藥師報告患者的用藥情況，床位醫生在場補充說明，帶教藥師對醫生用藥進行點評并向在場的臨床病區主任匯報。帶教藥師在查房時，通過臨床藥師移動工作站了解ⅠCU 中各患者的病情及用藥情況，并進行分析。通常，臨床藥師應在參與臨床醫生查房的過程中及時發現和解決問題。

2.2 開展藥學會診，指導個體化用藥，促進合理用藥

藥學會診對臨床藥師的理論水平要求較高，對臨床實踐經驗和溝通交流能力的要求更高。隨著越來越多的臨床藥師參與患者會診并在其中發揮出重要作用，這項工作也越來越受到臨床的認可。我院2021 年臨床藥師團隊的會診量為1 153 例，其中抗菌藥物的合理使用是臨床藥師和臨床醫生共同面臨的重大挑戰，臨床藥師可以通過藥效學、藥代動力學等知識，利用自身專業優勢協同臨床醫生調整抗感染治療方案，遏制抗菌藥物的濫用，防止細菌產生耐藥性[6]。

2.3 開展藥學監護，關注需予注意的重點藥物和重點人群，保障用藥安全

對患者實施藥學監護是臨床藥師工作的重要內容。基于ⅠCU 中患者的特點，通常應對如下患者進行重點藥學監護：①重癥感染或耐藥菌感染患者[7]；②抗凝治療患者[8]；③使用治療窗窄或有毒性而須進行安全性監測的藥物治療的患者[7]；④肝或腎功能不全的患者[3]；⑤特殊人群如孕婦、兒童患者[9]；⑥連續性腎臟替代治療或體外膜肺氧合治療患者等。應根據患者的具體情況制定個體化的監護計劃，并建立藥歷進行記錄。例如，針對1 例兒童Galen 靜脈瘤術后抗凝治療患者，臨床藥師及時提供藥學監護，從術后抗凝治療的時機、藥物的選擇、劑量的確定、抗凝療程和聯合抗凝治療等方面評估抗凝治療的效果，提高了抗凝治療的安全性和有效性[9]。

2.4 通過血藥濃度監測開展精準藥物治療，確保治療安全、有效

血藥濃度監測是臨床藥師工作的重要切入點之一，據此可制定治療藥物劑量調整方案，對患者進行精準藥物治療。危重癥患者個體差異大，藥物藥代動力學參數值與在健康人群中明顯不同，而血藥濃度監測是藥物劑量調整的依據，其結果有利于臨床藥師為患者制定個體化的治療方案[10]。我院目前可開展萬古霉素、美羅培南等10 余種藥物的血藥濃度監測。例如，臨床藥師根據萬古霉素血藥濃度監測結果，協助臨床醫生優化抗感染治療方案，使得危重癥患者的感染病情得到及時、有效的控制，且未發生腎毒性等明顯藥物不良反應[11]。

2.5 參與前置醫囑審核和處方點評，保證用藥合理

前置處方審核是藥師為了保證患者用藥安全、有效，規范醫生處方行為而對不合理用藥進行干預的重要手段。我院ⅠCU 專科臨床藥師審核醫囑主要有兩種形式：一種是在參與醫生查房過程中，對醫生新開具的醫囑和處方進行實時審核；另一種是在病區內網系統中，對醫生發送到審方中心的醫囑進行審核[12]。臨床藥師每月都會對ⅠCU 中碳青霉烯類抗生素和替加環素的使用情況進行1次專項處方點評。

2.6 將藥物不良反應監測納入日常工作范疇

ⅠCU 中的患者因多同時使用多種藥物，當出現某種不良反應時，因果關系較為復雜，故常需要臨床藥師來協助判斷哪種藥物所致可能性最大。對于患者是否有過敏史，臨床藥師要重視問診，若與患者無法直接溝通，必須詢問其家屬或查找既往病歷，做出判斷并提示臨床醫生。臨床藥師應培養自己敏銳捕捉可疑藥物不良反應的意識和能力，同時要與病區護士保持良好的溝通交流，保證臨床醫生開具的用藥醫囑得到正確執行。在我院ⅠCU 中，往往是早查房時護士向臨床藥師匯報發現患者異常情況，進而確認患者發生了藥物不良反應的。

2.7 結合ⅠCU 中患者的特點，關注需予注意的重點輔助治療藥物的合理使用

1）營養支持是ⅠCU 中患者的重要支持治療手段，主要分為腸內和腸外營養支持兩種形式，但營養藥物品種繁多且各有特點，如何選擇和使用，較為復雜。我院臨床藥師協同靜脈藥物配置中心等在醫院信息系統中內嵌了腸外營養處方模塊，保證腸外營養處方的合理性，以保證治療效果。

2）鎮痛、鎮靜是ⅠCU 中患者的基礎治療手段，如何合理地聯合使用鎮靜安眠、抗焦慮、抗躁動的藥物，維持患者晝夜節律，并盡可能地杜絕患者躁動、自主拔管等情緒激動行為的發生，減少譫妄等認知功能障礙的出現，對患者整體狀況和疾病治療都具有重要的作用。鎮靜和抗譫妄主要由臨床醫生選擇治療藥物和調整藥物劑量，護士進行鎮痛、鎮靜評分。只有ⅠCU 中常規采用藥泵方式鎮痛、鎮靜，臨床藥師要熟練掌握這些藥物的知識，并在細化劑量調整方案方面多做些工作。

3 ⅠCU 專科臨床藥師藥學實踐的體會與存在問題

1）應積極開展用藥咨詢和藥學培訓活動，加強與醫護人員間的溝通交流。由于ⅠCU 的特殊性，合理用藥咨詢對象主要為臨床醫生和護士。與面對患者的用藥咨詢不同，醫生和護士都具有較豐富的醫學知識，這就對臨床藥師的專業素養提出了更高的要求。若是臨床藥師一問三不知，日后醫護人員也就不會再問你了。因此，ⅠCU 專科臨床藥師不僅要掌握本科用藥知識，而且也要熟悉其他慢性病用藥知識。我院臨床藥師固定參與住院醫生的規范化培訓教學與現場培訓，深受臨床的歡迎。近年來，臨床藥師還與臨床醫生組隊多次參加多學科協作病例討論。

2）臨床藥師應結合藥學實踐中發現的問題開展臨床研究。臨床醫生常認為進口藥物更好。為此，我院臨床藥師比較了國產與進口美羅培南治療重癥感染的臨床效果和安全性，發現都沒有顯著差異[10]，而國產美羅培南的價格遠低于進口美羅培南。臨床醫生應改變國產藥不如進口藥的觀念。

3）明確的臨床藥師工作職責有利于臨床藥學服務工作的開展[13]。我院初步建立了臨床藥師藥學服務評價指標，每月對專科臨床藥師進行績效考核。不過，不同的科室有不同的特點，考核指標也需要“個體化”，可通過強化或弱化其中的一些考核指標，以形成切實有效的ⅠCU 專科臨床藥師藥學服務評價標準。

4）多專業教學，促進學科發展。我院ⅠCU 專科臨床藥師除須帶教ⅠCU 專科臨床藥師學員外，還要兼顧抗感染和鎮痛專業的教學任務（帶領學員在ⅠCU 中學習重癥感染治療和術后鎮痛、鎮靜等專業知識）。鑒于ⅠCU的特殊性，一般專科臨床藥師學員經1 年培訓就可基本掌握工作所需的知識和技能，但對ⅠCU 專科臨床藥師而言，專科培訓可能只是一種學習途徑，通過2 年以上的臨床磨煉才能較好地勝任ⅠCU 專科臨床藥師的崗位。

4 結語

臨床藥師應全面、全程參與危重癥患者的藥物治療管理，為患者提供專業的藥學服務[13]。通過10 余年的不斷探索與實踐，我院已基本完成對危重癥患者的藥學服務模式的構建。我院組建了多學科協作藥學服務團隊，ⅠCU 專科臨床藥師除了服務于我院患者外，還定期參與對我院醫聯體單位ⅠCU 的教學查房，承擔醫聯體單位中重癥病例的藥學會診。與醫生相比，臨床藥師的優勢在于對藥物的熟悉和把握程度更高[14]，能通過醫囑審核、不良反應監測、治療藥物重整等手段，幫助醫生更好地進行藥物治療管理。ⅠCU 專科臨床藥師必須適應危重癥患者的病情發展特點，能于短時間內處理大量信息并及時做出反應，具備在患者病情復雜和多因素混雜的前提下抽絲剝繭的能力[15]。ⅠCU 專科臨床藥師應通過實踐不斷摸索契合ⅠCU 特點的臨床藥學工作方法，不斷拓展藥學服務內容，提高藥學服務質量，協助醫生、護士解決臨床用藥問題，促進臨床用藥安全、合理。