鄭進教授防治濕疫經驗*

金 羽，李長瑾，蔡碧波，王雪梅△

(1.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500；2.云南省第一人民醫院，云南 昆明 650000)

濕疫之為病，乃濕毒為患，濕遏熱伏，內外相合，邪伏膜原所致。鄭進教授是云南省名中醫在診治濕疫的過程中，重視在病程發展的不同階段個體化針對濕、熱、寒、瘀毒邪，因勢利導、祛邪外出，截斷病勢，扶正固本。通過中醫藥治療濕疫，可有效減少并發癥，降低重癥率、死亡率，提高患者的生存質量。現將鄭進教授防治濕疫經驗介紹如下。

1 基本概念

疫，也稱戾氣、疫病或溫疫，涵蓋傳染性和流行性較為強烈的一類疾病，突出其能相互傳染導致大流行的特點，故有異于普通溫病?！墩f文解字》曰：“疫，民皆疾也?！睖夭W家吳有性亦在《雜氣論》一章中提出：“為病種種，難以枚舉。大約病遍于一方，延門闔戶，眾人相同者，皆時行之氣，即雜氣為病也?！薄耙邭庹?，亦雜氣中之一，但有甚于他氣，故為病頗重，因名之‘癘氣’。”認為雜氣是導致疫病的主要因素，感病后傳變迅速，且病情易趨危重?！度驑O一病證方論》中將疫病劃分為溫、寒、燥、濕四疫。其中，濕疫作為傳染性疾病中的一種，多因濕毒疫邪侵入人體而發病，現代諸多急性傳染病，如甲型H1N1流感、鉤端螺旋體病、手足口病、重癥急性呼吸綜合征、登革熱等，大部分均可以從濕疫論的角度去辨證施治[1]。此外，和濕疫密切相關的還有2019年底暴發的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19，簡稱 “新冠肺炎”)。

2 病因病機

2.1 毒素物質累積，濕毒為患 “毒邪”即人體因外感六淫或體內病理代謝產物堆積，導致機體產生特殊癥狀或體征的因素[2]，其在歷代各種疫病的流行過程中發揮著巨大的作用，而體內的毒素物質的累積便是新冠肺炎發生的重要因素。毒邪侵襲人體后之所以產生溫疫、寒疫、燥疫、雜疫、濕疫等不同的表現，主要與致病之“毒”寒、熱、濕、瘀的性質差異有關。其中，濕疫屬于傳染性較強的一種濕熱類疾病，又被稱為濕熱疫，因濕毒為患，濕遏熱伏，內外病邪相合所致[3]，是瘟疫中比較常見的一型，但也屬于比較頑固，且難以根治的一類瘟疫。

2.2 邪自口鼻傳入，直達膜原 在人體內，邪氣伏藏之內外交界之地可稱之為膜原。薛生白提出“邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原”的論斷，并認為膜原是三焦之門戶和關鍵，其位于人體半表半里，內近胃腑，外通肌表，與疾病的產生聯系緊密。吳又可則在《溫疫論》中對疫邪侵襲人體的途徑及傳變規律進行了具體闡述：“邪自口鼻而入，則其所客，內不在臟腑，外不在經絡，舍于伏脊之內，去表不遠，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里?！惫蕪牟C來看，可以認為疫病的產生，乃是人體感受疫癘邪氣以后，病邪自口鼻入侵機體，停留于人體半表半里之“膜原”部位而致。新冠肺炎經呼吸道飛沫傳播的方式與吳又可所述“邪自口鼻而入”的特點相符，時疫邪氣與當地時下流行之濕邪相合，自口鼻傳入人體，直達膜原，正邪相爭，終致邪盛而正衰，營衛之氣受阻，陽氣郁遏，邪氣郁而化熱，加之濕邪偏盛，濕遏熱伏，以及濕性黏滯的特點，更加重氣機運行不暢。濕與熱伏于膜原，濕毒隨熱蒸騰彌漫，病情與日俱增、纏綿難愈。

3 治療策略

由于疫病是“一氣自成一病”，因此疫病在不同的時期常有其自身獨特的臨床表現。濕疫癥早中期可因邪氣困遏衛、氣分，而出現惡寒、頭身重疼、脘痞、納差、舌苔厚膩等臨床癥狀，且隨著病情進展反復遷延不愈，濕聚成痰，久病致瘀，痰瘀與濕邪合而成毒，影響肺對水谷精微物質的輸布，使得氣血津液不能與清氣合成宗氣，出現胸悶和氣促的表現，甚或因有形之毒邪閉阻心竅而導致神昏、譫語等危重情況的發生。故若能及早把握病情的發展走向，提出有效的治療策略，便可有效減輕臨床癥狀，縮短疾病病程，同時避免由輕癥向重癥的轉化。

3.1 濕邪偏盛，芳香透邪為要 前人在治療疾病時常以祛邪為第一要義，諸如“邪去則正安”，“邪不去則病不愈”的說法都是在強調疾病診治過程中祛邪的重要意義，而疫病的治療也同理。吳又可《溫疫論》提出：“大凡客邪貴乎早逐。”認為疫病的治療當乘人體氣血未亂、津液未傷之時截斷病勢、驅邪外出，則“病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復”。所以盡早施以祛邪之法，對于疫病的診治及病人的預后均具有積極作用。

筆者通過梳理吳又可瘟疫學說、葉天士的溫病學說、絡病學說以及溫病學大家吳鞠通、王孟英、薛生白等的相關認識，認為“祛邪通絡，恢復氣機”是治療濕疫癥的最有效的治則。濕邪有內濕、外濕之別，脾失健運與濕邪停聚有密不可分的關系。正如葉天士所提出的：“濕勝則陽微，濕阻則陽郁”，濕邪可通過阻礙人體氣機的升降出入，導致清陽不升，濁陰不降，從而出現頭暈目眩，胸悶腹脹，大便溏薄或泄瀉的臨床表現。且濕無定體，隨五氣而化，常相兼為病，如外感濕邪多兼夾風、寒、火邪而發為風濕、寒濕、濕熱、溫熱等證，或隨不同的病因、體質、四時、環境而表現寒、熱、燥的屬性差異，故有“千寒易除，一濕難去”的說法。而這也導致了濕邪致病臨床癥狀的復雜多樣化和易于出現全身彌漫的情況。如濕遏肌表常以頭痛身重，發熱不揚，汗出不透為表現。濕滯經絡，氣血痹阻，表現為痹、痿、腫、木等癥。面色黃胖，皮膚瘙癢多因濕郁肌膚所致。此外，濕為陰邪，易損傷陽氣，影響人體氣血運行，不通則痛而表現為關節重痛，甚或變形，活動受限；濕性趨下，下竅閉塞，膀胱氣化不行，則尿少尿閉。加之濕性黏滯的特點，病情常常遷延難愈、纏綿反復。以藿香、佩蘭、蒼術為代表的芳香類藥物，具有避穢化濕、醒神開竅、行氣活血的特性[4]，故臨床治療濕疫常以之宣暢氣機、透達外邪。在新型冠狀病毒感染的報道中，以清肺排毒湯的使用頻率最高，該方是第6版和第7版新型冠狀病毒肺炎國家診療方案當中的通用處方，由麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯加減化裁而形成，普遍適用于各型新冠肺炎患者的臨床治療。方中辛溫解表與寒涼清里共施；芳香化濕和甘淡滲濕同用，針對寒、熱、濕、毒等諸多邪氣，發揮了宣肺止咳、清熱化痰、祛濕排毒的功效。

3.2 因勢利導，給邪氣以出路 濕疫因“邪伏膜原”所致，主要表現為：先憎寒后發熱、后但發熱無憎寒、苔白或苔如積粉、脈數[5]。因病位在膜原，既非表也非里，既非經絡亦非臟腑，因此在治療上并非單純以清熱利濕、清熱解毒之法可以取效。逐邪法在瘟疫中的具體應用又有辛涼清解、開達膜原、清熱解毒、急急攻下等不同治法。其中，辛涼清解法主要適用于熱毒邪氣在表的病證，投辛涼之劑促邪從汗而解。開達膜原法即以疏利之劑祛除濕熱穢濁之邪，一則鼓動正氣，松動伏藏于膜原之邪氣，使邪隨戰汗而解；二則使濕熱穢濁從燥化、火化，促其速離膜原，歸于胃腑，為后期攻下逐邪做準備。清熱解毒、急急攻下則實為清、下兩法。故筆者以為，逐邪的實質在于讓邪氣有出路。

“膜原”作為三焦之門戶，與人體氣血運行聯系緊密，其居于人體半表半里，具有溝通機體內外的作用，因此當其為濕濁疫癘之氣所郁滯，需使氣機調達，則邪氣自有出路[6]?！稖匾哒摗ば行胺爸畡e》中亦有云：“方其浸淫之際，邪毒尚在膜原，此時但可疏利，使伏邪易出。邪毒既離膜原，乃觀其變，或出表，或入里，然后可導邪而去，邪盡方愈”。故導邪速離膜原是治病的關鍵點，隨后根據邪氣的傳變結果進一步辨證施治，則疾病向愈。倘若邪氣聚結不散，無傳變之兆，則如吳又可所言：“邪不去則病不瘳”，終致病情纏綿，遷延不愈。以新冠肺炎的治療為例，重視在病程發展的不同階段，針對濕毒停聚的關鍵病機個體化施以治療，使邪氣有出路。用藥無論是發汗的麻黃、羌活、藿香，還是健脾燥濕的蒼術、陳皮、厚樸，亦或是通利小便的茯苓、豬苓，均為因勢利導、透達外邪思想的體現，旨在讓濕邪從汗、尿而出，從而使內積去則氣機通，邪氣消則正氣安。

4 防疫經驗

據相關統計，我國歷史上有明確記載的重大疫情就有557次[7]。在長期與疫病的斗爭中，中醫藥積累了豐富的臨證經驗，形成了獨特的防疫理論、方法體系和有效的防疫方法[8]，為我們今后預防各種傳染病提供指導，具有重要的現實價值和意義。

古人發現疫病具有傳染性特征，故當疫病發生時會將病患定點隔離治療。《漢書·平帝紀》中便有隔離治療的相關記載，且早在秦代以前就已經制定了對疑似傳染病患者的報告制度[9]。此外，古人非常重視未病先防，在機體尚未感邪之時預防性施以艾灸、燒煙、藥浴等法，使人體正氣旺盛，邪不可侵。唐代大醫孫思邈提出：“體上常須兩三處灸之，勿令瘡暫瘥”，則“瘴癘、溫瘧毒氣不能著人也?！薄侗怡o心書》里講道：“保命之法，灼艾第一。”將艾灸用作生命垂危、極度虛弱患者的保命之法。而對于常人養生，《扁鵲心書》說：“人無病時，常灸關元、氣海、命門、中脘，雖未得長生，亦可保百余年壽矣?！卑墓δ苤薮?，由此可見一斑。明清溫疫學家則多提倡燒熏芳香辟穢藥物，以達凈化空氣、驅避疫邪之效[10]。如清代的《驗方新編》中便有將蒼術末、紅棗搗細碎焚燒，用其煙進行空氣消毒防疫方法的記載。藥浴即通過將處理過的藥物莖葉煎湯煮沸，以外用熏蒸洗浴的方式來祛邪避穢、預防瘟疫的一種方法。據《松峰說疫》中的相關記載，通過以等量川芎、蒼術、白芷、零陵香煎水外洗，可有效預防疫病的發生、增強體質。可見，無論是醫療條件局限的古代，還是醫療技術發展的今天，中醫藥在疫病的防控工作中始終占據著無可替代的地位，也正因為此，許多防疫手段時至今日仍然適用。就本次新冠疫情而言，通過定點隔離和預防性內服中藥調攝的方式，有效控制了疫情的傳播。此外，諸如艾灸、佩戴防病香囊等以驅邪避穢為目的的防疫方法亦可用于新冠的預防[11]。

5 典型病案

汪某，女，49歲。2020年1月28日因“咳嗽5天”來診，癥見：咽癢咳嗽，無力，低熱，體溫36.8℃，既往有抑郁病史，新冠肺炎核酸檢測陽性，收入院治療。初診(2020年2月3日)：中醫會診癥見：咳嗽，咯黃色黏性痰，痰中夾有少量血絲，不易咯出，咽喉干癢，自覺有氣上沖，大便質稀，3～4次/日，口干苦而欲飲，眠差，舌紅苔黃膩。西醫診斷：新型冠狀病毒肺炎。中醫診斷：濕毒疫；中醫證型：肝強脾弱，痰濕壅肺證；治法：疏肝除風清熱。處方：炒柴胡12 g，白芍藥15 g，僵蠶12 g，地膚子12 g，白鮮皮12 g，桔梗15 g，前胡12 g，浙貝15 g，百部15 g，紫菀15 g，杏仁10 g，麻黃10 g，五味子10 g，炒黃芩15 g，法夏12 g，瓜蔞12 g，枳殼12 g，桑白皮15 g，白茅根12 g，枇杷葉15 g，仙鶴草30 g，甘草10 g。3劑，水煎服。

二診(2020年2月6日)：患者肺部CT提示肺部感染加重，前天晚上因受涼出現發熱癥狀，體溫39.0℃，咳嗽、咽癢較昨改善，咯痰減少，咳血消失，無胸悶，口苦較前改善，口不干，不欲飲，睡眠可，大便3次/日，質稀，查痰核酸(一)。處方：炒柴胡12 g，蟬蛻10 g，前胡12 g，五味子10 g，炒黃芩10 g，麻黃10 g，法夏12 g，白芍15 g，瓜蔞12 g，枳殼15 g，桔梗12 g，百部15 g，紫苑12 g，北沙參20 g，枇杷葉15 g，杏仁10 g，甘草10 g，仙鶴草30 g，黃芪30 g，葶藶子15 g，白茅根15 g，川貝10 g，蘆根30 g，桃仁12 g，苡仁30 g，桑白皮12 g。

三診(2020年2月10日)：患者近3天發熱，體溫39.0℃左右，口腔潰瘍，咳嗽，咽癢，痰白，無胸悶，睡眠可，大便3～4次/日，質稀，乏力較前改善，查痰核酸(一)，氧飽和度94%。處方：炒柴胡15 g，白芍15 g，蟬蛻10 g，桔梗12 g，紫菀12 g，前胡12 g，川貝10 g，百部15 g，杏仁10 g，麻黃10 g，五味子10 g，炒黃芩12 g，法夏12 g，枳殼12 g，北沙參20 g，甘草10 g，蘆根30 g，桃仁12 g，苡仁30 g，桑白皮12 g，生石膏20 g，茯苓20 g，白術15 g，山藥20 g。

四診(2020年2月13日)：患者復查CT：病灶較前吸收。刻癥見：咳嗽，少痰，痰白質稀，大便稀3～4次/日，乏力，口腔疼，低熱37.4-37.6℃，潮熱，汗出而多，口干苦而欲飲，納稍差。治法：宣肺止咳，健脾祛風。處方：桔梗12 g，前胡12 g，紫菀12 g，浙貝15 g，百部15 g，杏仁10 g，麻黃10 g，五味子10 g，僵蠶12 g，蟬蛻10 g，法夏12 g，北沙參20 g，苡仁30 g，茯苓15 g，白術15 g，炒黃芩12 g，蘆根20 g，枇杷葉12 g，甘草10 g，瓜蔞皮12 g，牛蒡子12 g。

五診(2020年2月18日)：患者自覺午后潮熱，口干口苦，咳嗽明顯減少，大便稀4次/日，眠可，口腔潰瘍改善。目前肺系癥狀明顯好轉，調整處方以扶正托毒方。生黃芪30 g，玉竹15 g，白術10 g，蒼術10 g，藿香15 g，青蒿15 g，秦艽10 g。

2月19日行兩次核酸檢測，結果均為陰性，遂予出院。隨訪3周未出現癥狀。

按：患者為中年婦女，素體陰虛內熱，又感受外邪濕毒，內外相合、伏于膜原而致病。初起濕熱邪毒壅滯于肺，隨著病情的進展，邪盛正衰，正氣不足，濕毒向里傳變，或熱滯陽明，或劫灼真陰，出現濕毒、熱毒、寒毒、瘀血、氣陰兩虛，虛實夾雜的復雜病機。因濕毒貫穿于濕疫病情的發生發展演變階段，因此治療首重濕毒的祛除，采用透邪解表的方法，透邪速離膜原，防止濕毒入里之勢?？紤]到濕毒重濁黏滯，易困阻中焦，故治以健脾利濕的茯苓、白術、薏苡仁、法夏；又因“風能勝濕”，故加入白鮮皮、地膚子、蟬蛻、枳殼，以達祛風除濕之效。針對寒毒疫癘傷陽的特點，予麻黃、百部、前胡、紫苑溫表以助透邪之力，針對熱毒傷陰的特點，炒黃芩、白茅根、桑白皮、枇杷葉、蘆根、川貝、瓜蔞殼、青蒿、秦艽。另以藿香、蒼術等芳香辟穢化濁藥物宣暢氣機，分散聚結于膜原的濕穢邪氣?？紤]到病久入絡加入了桃仁活血化瘀，患者氣陰虧虛，采用黃芪、玉竹、山藥、北沙參等益氣養陰。本案觀察時間較長，治療過程記錄完整，組方用藥謹守病機，隨證施治，處處體現透邪外出，截斷病勢，扶正祛邪的思想。

6 小結

綜上所述，濕疫為濕毒疫邪侵入人體后，伏藏于膜原所致的傳染性疾病。治療上，以因勢利導，祛邪外出為第一要義，同時重視透達膜原、芳香辟穢，促邪潰敗。然在具體使用處方治療患者的過程中，當因時、因地、因人制宜，根據相關情況能守善變，謹守病機，隨證施治。中醫藥在治疫方面積累了豐富的經驗，吾輩應將此種優勢加以充分學習和利用。